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    肛腸疾病屬臨床常見疾病，人群患病率較高，古語“十人九痔”中的“痔”即是肛腸疾病的總稱。傳統(tǒng)的肛腸手術，術后并發(fā)癥、后遺癥較多，更由于術后的劇烈疼痛，使患者恐懼接受手術治療，甚至由于失治而致病情日趨嚴重。在近幾年的臨床實踐中，筆者把無痛觀念引入到肛腸外科的手術中，通過臨床觀察和總結，基本上能使肛腸手術患者在無痛或微痛狀態(tài)中渡過手術恢復期。

    方法

    應用的局麻藥一般選用2%利多卡因5ml，注射用水4ml，亞甲藍注射液1ml，腎上腺素0.1～0.2ml。對于肛周局麻其用藥量不宜過大，過大可致肛周水腫，引起術后墜脹，同時在淺表過多應用麻醉劑可使松弛的肛周皮膚呈“外痔”改變，或使原外痔變大，而致切除范圍過大，延長愈合期。一般麻醉劑用量為 5～8ml，即可滿足手術需要，如復雜性肛瘺或瘺管較長或膿腫范圍較大者可增到10～12ml左右。在肛周進行局麻時一般選擇截石位3、6、9、12點。一般截石位6點，即后正中尾骨前區(qū)的浸潤用藥量要大，使藥液呈扇形分布，此區(qū)可封閉第4骶神經會陰支、肛尾神經和**神經分支，對**松弛有重要作用，一般量用2～4ml。兩側次之，分別為1～3ml，前方用藥量為0.5～2ml。如前部無病變者，可不予浸潤。然后再在病變或手術部位適當浸潤。

    討論

    從臨床觀察來看，肛腸手術后的疼痛輕重與所患病種 及嚴重程度、精神狀態(tài)、個體差異等固然有關，但麻醉、手術方式和一些具體操作細節(jié)對術后疼痛具有重要的影響。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肛腸手術后的疼痛及墜脹不適主要取決于2個方面：即創(chuàng)傷的大小和術區(qū)張力的高低。所以要想做到術后無痛，就要做到低創(chuàng)和減張，同時也應熟悉肛管直腸的解剖及神經分布之不同。

    麻醉

    對于一般的肛腸手術，局麻都可滿足手術的要求。首先局麻對全身影響較小，其麻醉風險小，所觀察患者無1例出現(xiàn)麻醉意外。另外局麻藥中適當加入腎上腺素，既可延長麻醉時間減少麻醉劑的毒性反應，又可減少術中出血。應用局麻術后不影響患者的活動，而骶麻及硬膜外麻醉患者需要一段時間的臥床。

    熟悉解剖結構及神經分布

    要熟悉肛緣、肛管、齒狀線及直腸的解剖結構，肛管為脊神經支配，疼痛反應敏銳；而齒狀線以上粘膜受植物神經支配，無疼痛感。故對內痔的注射及結扎均應在齒狀線以上進行。而混合痔的外痔部分的剝離應至齒狀線以上再行結扎其內痔部分（一般要剝離至齒狀線以上0.5cm左右）。而且對于其它肛腸疾病的手術應盡可能避免齒狀線以下的結扎和縫合，除非因止血而必需。同時直腸肛管壁內的感受器確保局部有精細的辨別能力，有助于排便節(jié)制 。所以如手術造成肛管皮膚缺如則可導致排便反射障礙而致感覺性大便失禁。故在手術時應盡量保留肛管皮膚，以維持其生理功能。

    低創(chuàng)

    低創(chuàng)即盡量減低手術造成的創(chuàng)傷，低創(chuàng)既可減少疼痛，也可縮短愈合時間。在肛腸手術時要做到低創(chuàng)，我們的體會有以下幾點：

    （1）對于血栓性外痔或靜脈曲張型外痔，應從痔體上行縱行小切口，經切口剝離出血栓或靜脈叢，避免整體切除。

    （2）對于以出血為主的內痔，如無脫出則以硬化注射為主，我們所實施的內痔硬化術是使用消痔靈注射液，采用史兆歧4步注射法  。

    （3）對于內痔脫出但能自行還納、無明顯糜爛及內無血栓且基底部較寬者，采用硬化注射。

    （4）對于混合痔以靜脈曲張型外痔為主者，不宜大范圍切除肛管皮膚，可于切口處在肛管皮膚下潛行剝離剔除靜脈，盡量多保留肛管皮膚。如術中過多損傷肛管皮膚，還可能由于術后瘢痕過大無彈性而影響排便功能或導致肛管狹窄。（5）對于肛瘺或肛裂手術合并內痔者，盡量采用硬化注射。對于瘺管較長的肛瘺，采用肛緣外約1.5cm以內瘺管切開，肛緣外瘺管搔刮曠置引流。對于復雜性肛瘺，采用主管切開，支管搔刮曠置引流的方法，以縮小創(chuàng)面，減少損傷。

    （6）對于肛裂的治療，傳統(tǒng)的肛裂切除后方內括約肌切斷術，手術切口大、愈合慢，且術后**變形，我們采用側方內括約肌切斷加肛裂內痔切除、肥大肛**結扎切除術，損傷小，愈合快，術后**無變形，術后幾乎無痛。

    減張

    減張即使術區(qū)的張力降低。肛腸手術要做到減張，我們體會應做到以下幾點：

    （1）避免齒狀線以下肛管及肛緣部位的縫扎。

    （2）如術后肛管張力過高，可行縱行減張切口，并切斷部分內括約肌。

    （3）混合痔外痔剝離時一方 面要剝離至齒狀線以上，另外結扎的基底部應盡可能窄小。

    （4）對于肛**瘤及內痔結扎切除時，應在其基底部做減張切口，并向齒狀線以上適當剝離，使結扎在齒線以上。

    （5）內痔的結扎最多不超過4個，對于較小的內痔及副痔核，可應用硬化劑注射。

    （6）手術完畢后，直腸肛管內避免過多紗布的填塞。

    術后局部的水腫，也可增加局部張力，引起疼痛及墜脹，為防止術后水腫的發(fā)生，應注意以下幾點：

    （1）切除肛緣多余皮膚，防止術后發(fā)生水腫。

    （2）肛緣或肛管部位的創(chuàng)口呈“V”形，即使保留組織的基底部大于其頂部；同時應使創(chuàng)面呈“∧”形，即使肛緣外的創(chuàng)面大于肛管以內的創(chuàng)面，以使血液、淋巴的回流通暢，防止術后水腫。

    （3）術后24h盡量減少走動，以防由于站立、行走引起局部血液回流不暢而發(fā)生腫脹。

    （4）囑患者術后24h食用富含纖維素類食物，或適當應用緩瀉劑，以維持軟便，以減少排便用力及縮短排便時間。通過幾年的臨床觀察和探索，筆者摸索出了以上肛腸手術中無痛化的手術方法和技巧，也確實做到了肛腸術后的無痛或微痛。

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