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    中國(guó)卒中論壇暨2013北京大學(xué)腦血管病診斷和治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班于2013年9月7日-9月8日在北京大學(xué)第三醫(yī)院學(xué)術(shù)報(bào)告廳隆重召開(kāi)。論壇主席北京大學(xué)第三醫(yī)院李小剛教授作題為《急性缺血性卒中靜脈rt-PA溶栓治療的方法和技巧》的報(bào)告。報(bào)告貼近臨床，實(shí)用性強(qiáng)，受到與會(huì)醫(yī)生的一致歡迎，大家又針對(duì)缺血性卒中溶栓治療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了熱烈討論，現(xiàn)摘選具有代表性的問(wèn)題供學(xué)習(xí)參考。
 

    問(wèn)：有些患者是晨起起床后發(fā)現(xiàn)缺血性卒中的癥狀，對(duì)于這部分患者如何準(zhǔn)確評(píng)估患者發(fā)病時(shí)間？這些患者應(yīng)不應(yīng)該溶栓？

    答：這種情況稱之為“wake-up stroke”,即“醒后卒中”.嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，這樣的患者時(shí)間窗的判斷也是要看其最后看起來(lái)正常的時(shí)間。如果患者晚上十點(diǎn)睡覺(jué)，早上六點(diǎn)起床發(fā)現(xiàn)卒中癥狀，那么時(shí)間窗應(yīng)為8小時(shí)；那么肯定是超過(guò)了溶栓時(shí)間窗，在這種情況下如果不進(jìn)行溶栓是完全可以的；如果其半夜3點(diǎn)起來(lái)過(guò)一次，那么時(shí)間窗應(yīng)改為3小時(shí)。

    然而，對(duì)于醒后卒中的患者，是可以選擇性進(jìn)行溶栓治療的。首先，可以采用多模式核磁或CT對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，看患者是否存在缺血半暗帶，如果存在半暗帶是可以進(jìn)行溶栓治療的；如果無(wú)法進(jìn)行CT或核磁灌注成像的情況下，可以對(duì)比核磁DWI成像和Flair/T2成像，如果DWI存在高信號(hào)，但Flair/T2上并未發(fā)現(xiàn)明顯高信號(hào)，說(shuō)明發(fā)病時(shí)間尚短，可以進(jìn)行溶栓；另外有一種辦法是根據(jù)核磁DWI成像和臨床癥狀進(jìn)行判斷，如果患者臨床癥狀很重，NIHSS評(píng)分很高，但DWI成像顯示只有局灶性病灶，不足以完全解釋患者臨床癥狀的時(shí)候，可推測(cè)患者存在比較大面積的半暗帶，在這種情況下也是可以進(jìn)行溶栓治療的。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能行DWI檢查，需盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至條件更好的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。

    問(wèn)：哪些患者容易發(fā)生溶栓后出血，患者血壓是否會(huì)影響溶栓后出血的發(fā)生？

    答：在我們臨床實(shí)踐過(guò)程中確實(shí)也發(fā)現(xiàn)一些因素影響患者溶栓后出血的發(fā)生，首先是血糖偏高的患者容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化；其次是血壓太高的患者，另外還有既往多次發(fā)生腦卒中的患者也容易發(fā)生溶栓后出血。我們?cè)?jīng)遇到過(guò)一例患者入院時(shí)血壓很高，將血壓降至180/100mmHg后進(jìn)行溶栓，溶栓的過(guò)程中出現(xiàn)躁動(dòng)，血壓升高，盡管后來(lái)我們使用了降壓藥物使其血壓降至平穩(wěn)，患者最后也還是出現(xiàn)了出血。因此，血壓的控制對(duì)于溶栓患者還是十分重要的。

    問(wèn)：對(duì)于NIHSS評(píng)分偏低的患者，尤其是小于3分的患者，是否可行溶栓治療？如何評(píng)估這種情況下溶栓患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益？如果當(dāng)患者癥狀輕微時(shí)未行溶栓治療，患者后來(lái)并且加重，醫(yī)生是否要承擔(dān)責(zé)任？

    答：2013年美國(guó)AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南中指出，快速緩解和小卒中的患者可行溶栓治療。在此之前的指南對(duì)于小卒中和快速緩解的卒中患者是不推薦溶栓治療的，但隨著后來(lái)發(fā)表的證據(jù)越來(lái)越多，發(fā)現(xiàn)38%的這種患者在隨后的病程進(jìn)展中會(huì)加重，并且發(fā)現(xiàn)這種患者溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)極低，基本在1%以下。因此，基于此種患者溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)低，而其加重的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此在臨床上完全可以溶栓。此種患者如果癥狀加重，可能就已經(jīng)超出溶栓時(shí)間窗了，或者盡管還在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，但卻存在很高的溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我個(gè)人主張小卒中的患者早期應(yīng)該溶栓，阻止病情進(jìn)展。

    問(wèn)：如何選擇心源性卒中患者溶栓后抗凝藥物，如華法林，低分子肝素以及新型口服抗凝藥等？應(yīng)用的劑量和時(shí)間如何？

    答：心源性卒中的患者是可以溶栓的，因?yàn)閺募韧笮偷娜芩ㄑ芯縼?lái)看各個(gè)亞組的患者，包括心源性卒中的患者溶栓都是可以獲益的。對(duì)于心源性卒中患者溶栓治療后的處理，一般來(lái)說(shuō)，如果心源性卒中患者梗死面積比較大，那么不能馬上用抗凝治療，只能采用抗血小板治療，因其此時(shí)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)很大。何時(shí)采用抗凝治療，指南沒(méi)有明確規(guī)定，一般來(lái)說(shuō)需要等到患者癥狀穩(wěn)定，水腫消失以后再開(kāi)始規(guī)范的華法林抗凝治療。如果患者梗死面積很小，或者溶栓后患者癥狀完全緩解，溶栓24小時(shí)以后就可以啟動(dòng)抗凝的二級(jí)預(yù)防。此時(shí)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較小，及時(shí)抗凝治療可以防止心源性栓塞。在早期抗血小板治療時(shí)，是否可加用低分子肝素，有些研究是可以的。低分子肝素相對(duì)安全，出血風(fēng)險(xiǎn)很小。

    問(wèn)：陳舊性腦梗是否為溶栓的相對(duì)禁忌癥？陳舊性腦梗如何定義，是看臨床癥狀還是核磁表現(xiàn)呢？有沒(méi)有時(shí)間界限？

    答：如果患者既往有過(guò)腦梗死的發(fā)生，一般來(lái)說(shuō)3個(gè)月以后就可以稱之為“陳舊性腦梗死”.既往有陳舊性腦梗死的患者3小時(shí)之內(nèi)也不是溶栓禁忌癥，是完全可以溶的，只是在3-4.5小時(shí)之內(nèi)，如果患者合并糖尿病，則為溶栓的相對(duì)禁忌癥。

    問(wèn)：對(duì)于溶栓之前就已經(jīng)服用阿司匹林或服用雙聯(lián)抗血小板治療的患者，是否會(huì)影響其治療？

    答：溶栓前已服用抗栓藥物的患者也不是溶栓治療的禁忌癥。如果患者既往使用過(guò)抗凝藥物的患者，溶栓前要檢查凝血功能，看INR的值，如果INR>1.7的患者在3小時(shí)內(nèi)是不能溶栓的。如果患者發(fā)病時(shí)間在3-4.5小時(shí)內(nèi)，不論INR值為多少，只要既往服用過(guò)抗凝藥物的患者均為溶栓禁忌癥。但需要注意既往使用過(guò)抗血小板藥物的患者溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，需要和患者家屬交代清楚。研究表明既往使用抗血小板藥物是溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，但并不是禁忌癥。

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