醫(yī)患雙方病歷出現(xiàn)144處不一致，法院認(rèn)定不屬于篡改，醫(yī)院為何還要承擔(dān)賠償責(zé)任
案情簡介
患者秦先生（75歲），因無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部脹悶不適，到市醫(yī)院就診，確診為膽管占位，入院第4天行全麻＋硬膜外麻醉下行肝外膽管切除＋部分肝中葉切除＋胃十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)，標(biāo)本記錄，膽總管有一2×3cm大小腫塊，腫塊未侵犯膽總管下端。病理回示：（膽總管中下段）中.低分化癌，切緣未見癌累及?？紤]腫瘤組織向肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞雙向分化，術(shù)后第2天，醫(yī)院為患者行腹腔熱灌注化療治療，后因患者不能耐受而終止。20天后患者出院，出院診斷為膽總管癌（中下段）。
出院次日早晨8時(shí)許，患者因頭暈跌倒在衛(wèi)生間，又以上消化道出血、失血性休克、膽總管癌術(shù)后（中下段）、2型糖尿病再次入住市醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日下午16時(shí)許因急性上消化道大出血死亡。
家屬認(rèn)為，患者的死亡系市醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為所造成，起訴要求市醫(yī)院賠償34萬余元。
法院審理
訴訟中，患方因其復(fù)印的病歷與市醫(yī)院提供的病歷醫(yī)囑中用藥時(shí)間有144處不一致，且增添了病程記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄等有關(guān)內(nèi)容，認(rèn)為市醫(yī)院篡改病歷。市醫(yī)院辯稱不一致系醫(yī)囑補(bǔ)錄時(shí)間差異所致。一審法院委托鑒定時(shí)告知鑒定機(jī)構(gòu)，如患方提供病歷與市醫(yī)院不一致，則以患方所提供的病歷資料作為鑒定材料，如患方未能提供的如手術(shù)同意書、告知書等則參考市醫(yī)院提供的病案資料。
司法鑒定意見書認(rèn)為，醫(yī)方診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分及手術(shù)治療符合診療常規(guī)，未發(fā)現(xiàn)明顯過錯(cuò)。雙方提供的病歷確有出入，但主要出現(xiàn)在時(shí)間上的不一致，并沒有手術(shù)記錄、病程記錄等重要部分的修改，與患者死亡無因果關(guān)系。
但醫(yī)方在治療過程中使用了抗癌藥物熱灌注技術(shù)，存在一系列問題。首先，使用該新技術(shù)應(yīng)該有上級(jí)主管部門的批準(zhǔn)，這在病歷中沒有體現(xiàn)；其次，使用該新技術(shù)應(yīng)該對(duì)患者和家屬有所告知，病歷中沒有此告知項(xiàng)目；第三，病程記錄對(duì)該技術(shù)的使用敘述過于簡單，連熱灌注機(jī)的型號(hào)及基本操作都沒有記載；第四，使用抗癌藥物熱灌注技術(shù)對(duì)患者有什么副作用，沒有資料體現(xiàn)，因此該操作與患者出院后的上消化道出血有沒有因果關(guān)系目前無法定論。
據(jù)此，可以認(rèn)定醫(yī)院在該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用中存在過錯(cuò)，過錯(cuò)主要是使用新技術(shù)的依據(jù)不足，向患者和家屬的告知義務(wù)履行不足。另外，被鑒定人死后未行尸體解剖和病理檢驗(yàn)，鑒定人沒有證據(jù)確定出血的部位、性質(zhì)和原因，因此不能確定醫(yī)方過錯(cuò)與患者死亡后果之間的因果關(guān)系和參與度。
一審法院認(rèn)為，市醫(yī)院在對(duì)患者的治療中使用熱灌注技術(shù)具有過錯(cuò)，且因?yàn)樵摷夹g(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的副作用，沒有資料體現(xiàn)，綜合鑒定機(jī)構(gòu)的分析，市醫(yī)院的治療過錯(cuò)與患者的死亡后果系間接因果關(guān)系，其作用力系輕微和次要作用，酌定市醫(yī)院承擔(dān)20％的責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)9萬余元。
醫(yī)患雙方均不服判決提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。
法律簡析
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為提高疾病診治水平，維護(hù)人民群眾健康發(fā)揮了重要作用，但醫(yī)療技術(shù)不規(guī)范的臨床應(yīng)用甚至濫用，會(huì)造成醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患，危害人民群眾健康權(quán)益。因此，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案。
新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度作為醫(yī)療質(zhì)量安全「十八項(xiàng)核心制度」之一，是指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。該制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目；明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新；建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用等。本案中，市醫(yī)院開展新技術(shù)沒有相關(guān)主管部門的批準(zhǔn)，顯然違背了上述規(guī)定。
同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到說明義務(wù)，保障患者的知情同意權(quán)。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者具體說明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中一般應(yīng)盡的義務(wù)。除此以外，如果需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。本案中，市醫(yī)院使用新技術(shù)沒有對(duì)患者和家屬進(jìn)行明確的告知，亦存在過錯(cuò)。
病歷問題一直是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的焦點(diǎn)之一，影響到司法鑒定及醫(yī)方的責(zé)任比例，因此法院認(rèn)定病歷問題具有實(shí)質(zhì)性影響還是無實(shí)質(zhì)性影響尤為重要。有實(shí)質(zhì)性影響是指醫(yī)方存在隱匿、篡改、偽造病歷等行為，被法院認(rèn)定病歷不真實(shí)；無實(shí)質(zhì)性影響是指病歷存在瑕疵但經(jīng)醫(yī)方的合理解釋，可以認(rèn)定相關(guān)病歷的真實(shí)性。
本案中，一審法院在委托鑒定時(shí)明確要求鑒定機(jī)構(gòu)以患方提交的病歷材料為依據(jù)，以市醫(yī)院的病歷材料為補(bǔ)充，在此情況下，在患方并未提供證據(jù)證實(shí)鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員存在不具備相關(guān)的鑒定資格、鑒定程序嚴(yán)重違法、鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足等方面的證據(jù)，法院據(jù)此采信鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見并無不當(dāng)，同時(shí)認(rèn)定市醫(yī)院不存在隱匿、篡改、偽造病歷等行為。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全本機(jī)構(gòu)的患者安全和醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)，其所提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效，確?；颊呔驮\安全和診療質(zhì)量。
來源｜醫(yī)法匯微信公眾號(hào)
作者｜醫(yī)法匯
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