案例分析：右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)技巧
前言
近年來，結(jié)腸癌發(fā)病部位呈“右移”趨勢(shì)，右半結(jié)腸癌發(fā)病比例顯著升高，外科手術(shù)仍是結(jié)腸癌的主要治療方法，尤其是右半結(jié)腸癌根治術(shù)，對(duì)降低右半結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了5年生存率有著重要臨床意義。
病情介紹
患者女，74歲，因“間斷腹痛2月”入院?；颊咴?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，為陣發(fā)性脹痛，可自行緩解，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無血便，未系統(tǒng)治療。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查結(jié)腸鏡檢查，因腸道準(zhǔn)備非常不滿意，影響進(jìn)鏡，無法進(jìn)鏡回盲瓣；2021-03-24行上腹部強(qiáng)化CT提示升結(jié)腸惡性腫瘤CT表現(xiàn)。現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，就診我院，門診以“升結(jié)腸腫瘤”收入我科，入院癥見：神志清，精神可，無明顯腹痛，無咳嗽咳痰，流質(zhì)飲食，體重?zé)o明顯減輕。
入院時(shí)查體：腹平軟，右側(cè)腹部可捫及約10*9cm大小包塊，可見腸型及蠕動(dòng)波，右側(cè)腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍。
2021-03-24 上腹部強(qiáng)化CT提示升結(jié)腸惡性腫瘤CT表現(xiàn)
初步診斷：1、升結(jié)腸腫瘤，2、高血壓病，3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，4、慢性萎縮性胃炎，5、子宮切除術(shù)后。
診治經(jīng)過
入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，包括血常規(guī)、凝血分析、心電圖、心臟彩超等，結(jié)果均正常。術(shù)前診斷：1、升結(jié)腸腫瘤，2、高血壓病，3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，4、慢性萎縮性胃炎，5、子宮切除術(shù)后。根據(jù)患者的癥狀和體征顯示該患者存在不完全腸梗阻的情況；經(jīng)行上腹部強(qiáng)化CT提示升結(jié)腸惡性腫瘤，診斷明確，具備手術(shù)指征。綜合本例患者的病情適合進(jìn)行右半結(jié)腸癌根治術(shù)。
在排除手術(shù)禁忌癥后，術(shù)區(qū)備皮，清潔灌腸，術(shù)前靜點(diǎn)抗生素，插胃管、尿管；在全麻下行右半結(jié)腸癌根治術(shù)。手術(shù)經(jīng)過如下：取右側(cè)經(jīng)腹直肌旁切口長(zhǎng)約17cm，依次切開皮膚、皮下組織及腹膜，逐層進(jìn)腹，探查見肝臟、胃、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈旁、髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。升結(jié)腸近回盲部可觸及一腫瘤，大小約10.0*9.0cm，質(zhì)韌硬、活動(dòng)度差，腫瘤侵及漿膜層，近端結(jié)腸及回腸擴(kuò)張，未觸及明顯腫瘤，術(shù)中考慮升結(jié)腸癌，決定行右半結(jié)腸癌根治術(shù)及D3淋巴結(jié)清掃；打開右側(cè)側(cè)腹膜，將升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲從后腹膜游離，注意保護(hù)十二指腸、下腔靜脈及右側(cè)輸尿管，距回盲部10cm處鉗夾切斷回腸，斷端碘伏消毒，再將橫結(jié)腸中段鉗夾切斷，注意保護(hù)中結(jié)腸動(dòng)脈，斷端碘伏消毒，切除標(biāo)本送快速病理，結(jié)果回報(bào)：升結(jié)腸腺癌。用4號(hào)絲線行回腸橫結(jié)腸斷端吻合，漿肌層加強(qiáng)縫合，檢查吻合口通暢、血運(yùn)好；溫鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域并徹底止血，經(jīng)右下腹壁戳孔于吻合口旁放置22號(hào)引流管一根，再次探查手術(shù)區(qū)域無出血，清點(diǎn)紗布器械無誤后理順腸管，然后逐層關(guān)腹。手術(shù)順利，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病房。
術(shù)后病理檢查圖片
分析與討論
在解剖上右半結(jié)腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生梗阻。但是這些癌腫常出現(xiàn)潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上可有腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)。本例患者是一位老年女性，2個(gè)月來表現(xiàn)為間斷腹痛，為陣發(fā)性脹痛，經(jīng)查體右腹部可捫及包塊，可見腸型及蠕動(dòng)波；該患者存在不完全腸梗阻的情況；經(jīng)行上腹部強(qiáng)化CT提示升結(jié)腸惡性腫瘤；術(shù)前診斷明確，具備手術(shù)指征。
綜合本例患者的病情適合進(jìn)行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，該術(shù)式是右半結(jié)腸癌最重要的治療手段之一，而且療效確切。但因該手術(shù)區(qū)域解剖層次復(fù)雜、血管變異較多，如何進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)操作，對(duì)于降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期療效都有著重要的意義。結(jié)腸癌手術(shù)治療原則上是切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，較多術(shù)者主張至少清掃兩站以上淋巴結(jié)，即必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。切除的范圍應(yīng)包括末端回腸大約15cm，切除盲腸，升結(jié)腸以及橫結(jié)腸的右半部分，一般是以結(jié)腸中血管的右支為分界，切斷結(jié)腸中血管的右側(cè)分支，保留左側(cè)分支；還要清除腸系膜根部的淋巴結(jié)，主要是腸系膜上動(dòng)靜脈根部以及胃網(wǎng)膜右血管根部的淋巴結(jié)，即D3淋巴結(jié)清掃。
早在上個(gè)世紀(jì)70年代就有學(xué)者提出D3淋巴結(jié)清掃。我國(guó)最新結(jié)腸癌診療規(guī)范仍指出，術(shù)中淋巴結(jié)的清掃范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前診斷和術(shù)中探查情況而定。在出現(xiàn)以下兩種情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行D3淋巴結(jié)清掃：（1）根據(jù)術(shù)前和術(shù)中診斷發(fā)現(xiàn)且懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)；（2）考慮腫瘤侵犯深度達(dá)到或超過固有肌層時(shí)。
參考文獻(xiàn)：
李勇,吳德慶,王俊江.腹腔鏡有半結(jié)腸癌根治術(shù)的難點(diǎn)和技巧[J].中華胃腸外科雜志,2014,(8).768-771.本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
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