經(jīng)皮球囊成形術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫療效評(píng)價(jià)
2021-10-12 10:46
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：馬常天
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在臨床上，二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的一種常見(jiàn)類型，常合并房顫，兩者相互促進(jìn)，導(dǎo)致病情快速加重[1]。當(dāng)前，經(jīng)皮球囊成形術(shù)是治療二尖瓣狹窄一種常用介入手段，已基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸二尖瓣分離術(shù)，但對(duì)于同時(shí)伴有的房顫的治療常被忽視。
摘要：
目的：評(píng)價(jià)經(jīng)皮球囊成形術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫的療效。
方法：選取我院收治的32例患者，均為中-重度二尖瓣狹窄伴有房顫，分為I組17例，II組15例，兩組均行經(jīng)皮球囊成形術(shù)。II組在行經(jīng)皮球囊成形術(shù)后經(jīng)超聲檢查，無(wú)明顯禁忌癥即行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。術(shù)后觀察及隨訪，比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)，記錄術(shù)后并發(fā)癥及二尖瓣再次狹窄和房顫復(fù)發(fā)情況。
結(jié)果：II組15例患者中，術(shù)后有1例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，1例出現(xiàn)少量心包積液，所有患者均順利出院；隨訪中有1例患者于術(shù)后2個(gè)月復(fù)查二尖瓣再度狹窄并復(fù)發(fā)房顫，行二尖瓣替換手術(shù)；2例于3個(gè)月復(fù)發(fā)房顫，予胺碘酮治療后，恢復(fù)正常心律。II組術(shù)后6個(gè)月時(shí)二尖瓣瓣口面積、左房?jī)?nèi)徑、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)手術(shù)前后改善差值（0.71±0.29cm2，7.56±2.50mm，1975.93±1064.75ng/L，110.78±20.34m）均明顯優(yōu)于I組（0.73±0.362，1.07±3.06mm，1379.54±784.46ng/L，63.04±26.59m）（P<0.05）。
結(jié)論：經(jīng)皮球囊成形術(shù)與導(dǎo)管射頻消融術(shù)同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫安全、效果良好，縮短了分期手術(shù)時(shí)間，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用，不失為一種可行的治療方法。
關(guān)鍵詞：經(jīng)皮球囊成形術(shù)；導(dǎo)管射頻消融；同期治療；二尖瓣狹窄；房顫；
在臨床上，二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的一種常見(jiàn)類型，常合并房顫，兩者相互促進(jìn)，導(dǎo)致病情快速加重[1]。當(dāng)前，經(jīng)皮球囊成形術(shù)是治療二尖瓣狹窄一種常用介入手段，已基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸二尖瓣分離術(shù)，但對(duì)于同時(shí)伴有的房顫的治療常被忽視。此外，對(duì)于房顫的介入治療，導(dǎo)管射頻消融術(shù)目前已廣泛應(yīng)用。我們?cè)谂R床上同期聯(lián)合采用經(jīng)皮球囊成形術(shù)和導(dǎo)管射頻消融術(shù)兩種介入術(shù)式同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫患者15例，取得良好療效，現(xiàn)作如下報(bào)道。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年2月至2020年7月在我院心血管病治療中心就治的32例患者，均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中-重度狹窄伴有房顫；均符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求并所有患者均簽署了知情同意書(shū)。行單純球囊成形術(shù)17例（I組），其中男4例，女13例，年齡（53.1±7.6）歲；行經(jīng)皮球囊成形術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)15例（II組），其中男3例，女12例，年齡（52.8±8.3）歲。
術(shù)前檢查包括心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖，血常規(guī)、肝腎功能、全血脂、NT-proBNP等，并完成6分鐘步行試驗(yàn)。所有患者均通過(guò)超聲心電圖了解瓣膜條件、有無(wú)鈣化、狹窄程度、瓣下結(jié)構(gòu)有無(wú)異常、是否合并二尖瓣關(guān)閉不全及有無(wú)左心房血栓等。二尖瓣狹窄程度根據(jù)二尖瓣瓣口面積分級(jí)。房顫根據(jù)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診。手術(shù)禁忌癥：（1）合并左心房血栓者或近期有栓塞史；（2）有活動(dòng)性風(fēng)濕病；（3）有未控制的感染性心內(nèi)膜炎或其他部位感染疾；（4）合并中度以上二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄；（5）二尖瓣存在明顯鈣化；（6）瓣膜條件極差，合并瓣下狹窄，Wilkins超聲計(jì)分>12分。
1.2 手術(shù)方法
局部麻醉后，穿刺右股靜脈，置入股靜脈鞘管，房間隔穿刺，選擇26-29mm Inoue球囊，送入左心房，進(jìn)入左心室后，充盈球囊前半部分，將球囊導(dǎo)管回拉，致使球囊處于二尖瓣中央，卡在二尖瓣口，迅速充盈球囊，充盈后，立即回抽排空球囊，手術(shù)完成。術(shù)后立即行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估。II組患者經(jīng)評(píng)估二尖瓣瓣口面積>1.5 cm2，且無(wú)明顯心包積液及無(wú)中-重度反流，即可進(jìn)一步行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。采用雙側(cè)股靜脈入路，沿之前的鞘管建立心腔通路導(dǎo)管路徑，進(jìn)行電生理檢查，冠狀靜脈竇內(nèi)置入電極導(dǎo)管，記錄心臟不同部位的電波活動(dòng)，送入壓力消融導(dǎo)管，在Carto電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，將射頻消融電極準(zhǔn)確送達(dá)病灶部位，短時(shí)間內(nèi)發(fā)射射頻電流，消融心房或肺靜脈周圍產(chǎn)生異常電波的心肌組織，即環(huán)肺靜脈消融+輔助線消融。
1.3 觀察指標(biāo)
兩組患者均術(shù)后24小時(shí)內(nèi)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸，血壓每小時(shí)1次，并做記錄；術(shù)后1d復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖，2d復(fù)查胸片，觀察術(shù)后有無(wú)心律失常、心包積液、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后均用抗凝藥物2-3個(gè)月，根據(jù)房顫是否存在及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)程度停藥。術(shù)后隨訪1、3、6個(gè)月，內(nèi)容包括患者的癥狀及體征表現(xiàn)，心電圖、超聲心動(dòng)圖、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)等。消融后若出現(xiàn)有癥狀的或24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的房性快速心律失常發(fā)作大于5分鐘視為消融后復(fù)發(fā)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
I、II兩組評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。I組和II組性別和年齡的比較分別采用χ2檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)指標(biāo)差值的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
I、II兩組性別、年齡均衡可比。II組在成功進(jìn)行經(jīng)皮球囊成形術(shù)后，立即進(jìn)行超聲檢查，評(píng)價(jià)瓣口面積改善程度及排除有無(wú)合并癥，15例患者均符合瓣口面積大于1.5 cm2，且無(wú)中-重度反流等標(biāo)準(zhǔn)，均成功完成導(dǎo)管射頻消融術(shù)。15例患者均順利出院，術(shù)后復(fù)查1例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，1例出現(xiàn)少量心包積液。隨訪中有1例患者于術(shù)后2個(gè)月復(fù)查二尖瓣再度狹窄并房顫復(fù)發(fā)，表現(xiàn)心力衰竭癥狀，藥物治療改善不明顯，轉(zhuǎn)外院行二尖瓣替換手術(shù)。另外2例于3個(gè)月復(fù)發(fā)房顫，給予胺碘酮規(guī)范治療后，恢復(fù)正常心律，后未再次復(fù)發(fā)。II組其余患者6個(gè)月隨訪均效果滿意。術(shù)后6個(gè)月時(shí)二尖瓣瓣口面積、左房?jī)?nèi)徑、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)均明顯優(yōu)于I組（P<0.05），見(jiàn)表1。
表1： I組和II組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)指標(biāo)比較
3 討論
臨床上風(fēng)濕性心臟病患者人數(shù)眾多，其中以二尖瓣狹窄最為常見(jiàn)，病理上多為瓣膜炎癥粘連、鈣化等所致，具有較高的致殘率及致死率，威脅著患者的生命。對(duì)于二尖瓣狹窄引起的癥狀，藥物治療可以暫時(shí)緩解，但不能從根本上解除瓣膜狹窄。當(dāng)前，除手術(shù)治療外，經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)以其安全有效、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，成為一種行之有效的介入方法[2]。然而，患者同時(shí)伴有的房顫往往會(huì)在很大程度上影響該手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果[3]。
在風(fēng)濕性瓣膜病中，二尖瓣狹窄多伴有房顫，兩者相互促進(jìn)，導(dǎo)致加重病情。在臨床上，這類患者中因繼發(fā)腦梗死而致殘的人數(shù)比不伴有房顫的人數(shù)高出5-7倍，而且會(huì)有將近22%的患者導(dǎo)致死亡[4,5]。此外，有研究表明[6,7]，心臟瓣膜病患者心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)隨房顫的出現(xiàn)而明顯升高，癥狀也更為嚴(yán)重。對(duì)于房顫的治療，藥物治療一直以來(lái)不失一種有效的控制手段，但近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管射頻消融術(shù)在治療房顫的療效上已占有重要地位。這里需要提及的是，以往在臨床上對(duì)于二尖瓣狹窄伴有房顫患者，往往只注重于經(jīng)皮球囊成形術(shù)在恢復(fù)二尖瓣瓣口正常面積上的意義，而忽視了同期對(duì)于二尖瓣狹窄所致房顫的介入干預(yù)，這使得患者術(shù)后仍要長(zhǎng)時(shí)間服用藥物糾正心律，從患者的近期預(yù)后來(lái)看，并不能最大滿足患者的治療期望，主要表現(xiàn)在致殘率和致死率仍居高不下，這多緣于房顫的問(wèn)題沒(méi)有得以有效的解決[8]。雖國(guó)內(nèi)有些治療中心意識(shí)到導(dǎo)管射頻消融術(shù)在治療房顫中的重要性，但絕大多數(shù)都是導(dǎo)管射頻消融術(shù)與經(jīng)皮球囊成形術(shù)分期進(jìn)行，這樣必然會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；更重要的是，綜合治療效果不能快速顯現(xiàn)，患者的不能從治療中更大獲益。
有關(guān)研究表明[9,10,11]，心臟瓣膜病伴有房顫的患者在進(jìn)行瓣膜替換或成形手術(shù)后，如果同期對(duì)房顫進(jìn)行射頻消融處理，會(huì)明顯改善術(shù)后心功能，降低血栓事件的發(fā)生率。此外，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮球囊成形術(shù)和導(dǎo)管射頻消融術(shù)，這兩種手術(shù)路徑是一致的，均通過(guò)房間隔路徑，完全可以一次手術(shù)完成。因此，我們?cè)诒狙芯恐?，旨在探索?jīng)皮球囊成形術(shù)及導(dǎo)管射頻消融的同期手術(shù)方式的可行性。首先在樣本的選取上，I、II兩組性別、年齡是均衡可比的；從研究結(jié)果上來(lái)看，II組15例患者兩種手術(shù)均同期順利完成，各觀察評(píng)估指標(biāo)的比較均明顯優(yōu)于I組；而且縮短了分期手術(shù)時(shí)間，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。本研究的特點(diǎn)是兩種手術(shù)同期同**成，這一創(chuàng)新目前研究較少，原因主要在于這兩種手術(shù)同期進(jìn)行涉及多個(gè)科室，需要多個(gè)團(tuán)隊(duì)合作，主要有球囊成形術(shù)團(tuán)隊(duì)、射頻消融團(tuán)隊(duì)、電生理團(tuán)隊(duì)及心臟超聲團(tuán)隊(duì)等，人員交叉。再者，同期手術(shù)的適應(yīng)癥相對(duì)較窄，術(shù)中需要超聲評(píng)估，適合的患者才可繼續(xù)進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。II組在術(shù)后隨訪中，有1例在2個(gè)月后出現(xiàn)瓣口再度狹窄伴房顫復(fù)發(fā)，考慮與瓣膜炎癥水腫粘連有關(guān)，因癥狀加重，藥物治療不理想，及時(shí)進(jìn)行了瓣膜替換手術(shù)。另有2例患者房顫早期復(fù)發(fā)，用藥物后恢復(fù)正常。但總體復(fù)發(fā)率明顯低于合并二尖瓣狹窄未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的房顫患者，這一點(diǎn)說(shuō)明，導(dǎo)管射頻消融對(duì)于手術(shù)改善后二尖瓣狹窄的房顫患者效果顯著。
綜上所述，經(jīng)皮球囊成形術(shù)與導(dǎo)管射頻消融術(shù)療同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫效果顯著，但也存在不足之處，如同期手術(shù)的適應(yīng)癥較窄，也就是瓣膜球囊成形術(shù)后進(jìn)行房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)具有一定的條件限制，如只有在二尖瓣瓣口狹窄面積明顯改善，且無(wú)明顯并發(fā)癥的患者才會(huì)受益。此外，由于本研究樣本有限，同期手術(shù)安全性及近遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步研究。
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