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不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)68例分析

2020-02-12 08:31 閱讀:27771 來源:愛愛醫(yī) 作者:馬常天 責任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間,避免低溫和體外循環(huán)對人體的不利影響及相關(guān)并發(fā)癥,創(chuàng)傷小、不用或減少輸血、恢復(fù)快、費用低,但對手術(shù)操作及圍手術(shù)期管理等提出較高要求。
摘要目的:總結(jié)不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)的經(jīng)驗和方法,以提高手術(shù)成功率。

方法:回顧性分析2017年5月~2019年4月行不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)68例患者的臨床資料。

結(jié)果:治愈62例,治愈患者術(shù)后心絞痛癥狀均有不同程度緩解,心功能均有不同程度恢復(fù);死亡6例,死亡率8.82%,死亡原因為惡性心律失常3例,左心衰竭1例,急性心肌梗塞1例,縱膈感染1例。

結(jié)論:不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間,避免低溫和體外循環(huán)對人體的不利影響及相關(guān)并發(fā)癥,創(chuàng)傷小、不用或減少輸血、恢復(fù)快、費用低,但對手術(shù)操作及圍手術(shù)期管理等提出較高要求。



冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG,又稱冠狀動脈搭橋術(shù))是目前治療冠心病的有效方法,在我國許多醫(yī)院都已經(jīng)普遍開展,而且積累了較成熟的經(jīng)驗。為探索不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(off-pumpCABG,OPCAB)的經(jīng)驗和方法,提高手術(shù)成功率,我們對2017年5月~2019年4月我科行OPCAB68例患者的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)分析如下:

1臨床資料

1.1一般資料本組68例患者,其中男47例,女21例,年齡46~71歲,平均(59.7±5.1)歲,心功能分級(NYHA)Ⅰ~Ⅱ級57例,Ⅲ級11例。全組患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診,其中四支病變11例,三支病變41例,二支病變16例,冠狀動脈狹窄程度75%~100%。陳舊性心肌梗死9例,不穩(wěn)定性心絞痛11例,合并高血壓32例,糖尿病19例。

1.2圍手術(shù)期處理術(shù)前控制心律與血壓,心功能不全患者給予改善心功能治療,有肺部病史及吸煙史患者給予相應(yīng)治療、戒煙及呼吸功能鍛煉,糖尿病患者給予監(jiān)測血糖和控制血糖,不穩(wěn)定性心絞痛患者盡早或急行手術(shù)治療等。術(shù)后全面監(jiān)護治療,密切監(jiān)測血壓,中心靜脈壓,血氧飽和度,心律及心律變化;呼吸機輔助呼吸,加強呼吸道管理,維持循環(huán)穩(wěn)定,防止心律失常,充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,抗生素控制感染,注意心包縱隔引流量的變化,注意對取大隱靜脈下肢的護理等。

1.3手術(shù)方法全組患者均在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下行OPCAB,均采用自體血液回收技術(shù),經(jīng)胸部正中切口,游離左乳內(nèi)動脈遠端及取大隱靜脈覆罌粟堿生理鹽水保存;全身肝素化,保持凝血酶原時間(ACT)在300s以上;探查前降支、回旋支和右冠及其分支,確定冠狀動脈吻合部位,采用心臟固定器固定心臟局部,用硅膠縫線貫穿縫合阻斷吻合口近端,45例采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合,23例用大隱靜脈與前降支吻合,然后再按對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支順序用大隱靜脈作為橋血管進行端側(cè)吻合,吻合線均用7-0prolene線作連續(xù)縫合。最后升主動脈置側(cè)壁鉗并打孔,用6-0prolene線作連續(xù)縫合吻合近端;中和肝素后止血關(guān)胸。除3例因靶血管吻合口處出血較多,暴露不清楚,中轉(zhuǎn)體外循環(huán)外,其余65例均行OPCAB。

2結(jié)果

左乳內(nèi)動脈與前降支吻合45例,大隱靜脈與前降支吻合23例,對角支吻合44例,后降支吻合39例,鈍緣支吻合25例,序貫橋7例??偞顦?83支,平均2.69支;治愈62例,治愈患者術(shù)后心絞痛癥狀均有不同程度緩解,心功能均有不同程度恢復(fù),生存質(zhì)量均有不同程度改善。死亡6例,死亡率8.82%,死亡原因為惡性心律失常3例,左心衰竭1例,急性心肌梗塞1例,縱膈感染1例。

3討論

CABG是治療冠心病,尤其是多支冠狀動脈病變的有效方法,該手術(shù)能有效解除或緩解患者的心絞痛癥狀,改善心肌供血,避免心肌梗死的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量,延長患者的生存時間。CABG最初探索是在心臟跳動下進行。隨著體外循環(huán)技術(shù)的成熟,許多心臟外科醫(yī)生開始選擇在體外循環(huán)下行CABG,即停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(on-pumpCABG,ONPCAB)。ONPCAB術(shù)野清楚,定位準確,并且可以明顯提高吻合速度。但體外循環(huán)對人體的不良影響也逐步被人們認識,于是OPCAB又重新受到重視并得到進一步發(fā)展,有關(guān)OPCAB與ONPCAB比較的研究也不斷出現(xiàn),但大量研究認為OPCAB與ONPCAB血管通暢率無顯著差異,均為95%~98.6%。但OPCAB可以明顯縮短手術(shù)時間,避免低溫及體外循環(huán)對人體的不利影響及相關(guān)并發(fā)癥,創(chuàng)傷小、不用或減少輸血、恢復(fù)快、費用低,尤其對老年冠心病患者這些優(yōu)點更為顯著。

橋血管的質(zhì)量是決定OPCAB手術(shù)效果的重要因素,大隱靜脈因其獲取方便,口徑較大,吻合相對容易,并且有足夠的長度可以達到所有病變血管,是目前應(yīng)用最多的橋血管。但其術(shù)后狹窄的發(fā)生率較高,Goldman等發(fā)現(xiàn),如果術(shù)后1周通暢,術(shù)后10年仍通暢的可能性為68%;如果靶血管直徑>2.0mm,橋血管的通暢率為88%;如果靶血管直徑<2.0mm,橋血管的通暢率為55%。但與之相比,乳內(nèi)動脈橋的近遠期通暢率遠遠高于大隱靜脈,左乳內(nèi)動脈與前降支吻合,1年通暢率達95.7%,10年通暢率在90%以上,已被全世界公認,其與前降支的吻合也被稱之為CABG的“金標準”。但由于我們采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合手術(shù)技術(shù)尚未成熟,再加上有些患者左乳內(nèi)動脈長度不夠,剝離過程中損傷橋血管等原因,本組共45例采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合,其余均為大隱靜脈作橋血管吻合。

OPCAB有其獨特的血流動力學(xué)特點,因術(shù)中要搬動或壓迫心臟以顯露冠狀動脈,血流動力學(xué)的波動難以避免,對手術(shù)操作和麻醉管理提出較高的要求。術(shù)中根據(jù)術(shù)前的冠狀動脈造影確定病變血管。這里需要指出的是,OPCAB并非將全部病變冠脈動脈及其分支再血管化,對病變血管狹窄段遠端雖有彌漫性病變,但血管本身短小且分布范圍較小的非主支血管可予以放棄。重點針對于分支廣和可能對室壁運動產(chǎn)生重要影響的病變血管進行吻合。在操作過程中要注意以下問題:

(1)首先探查冠狀動脈,標記病變血管位置并游離病變血管遠端,小心切開心外膜及脂肪組織,游離過程中避免損傷冠狀動脈及伴行靜脈,尋找冠狀動脈正常血管段,管腔內(nèi)徑要大于1.5mm,一般不在小于1mm內(nèi)徑處做吻合。

(2)取切口時,切開冠狀動脈前壁,注意不要損傷后壁,冠狀動脈切口長3~5mm,至少達動脈內(nèi)徑的一倍,和靜脈直徑一樣長,而且切口邊緣要盡量整齊。

(3)將乳內(nèi)動脈或大隱靜脈靶血管吻合端剪成斜形切口,用7-0prolene線連續(xù)外翻縫合,縫合從斜形切口腳跟開始縫起,應(yīng)注意腳跟及腳尖處縫合不可過稀,以免產(chǎn)生荷包效應(yīng)使吻合口變小,吻合過程中要保證血管內(nèi)膜與冠狀動脈內(nèi)膜嚴格對位,以達到吻合口通暢、對合嚴密,打結(jié)前要注意橋血管的排氣。OPCAB搭橋的順序一般為首先解決主要功能心肌的供血問題為原則,即左室缺血區(qū)域,一般按前降支,對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支的順序,操作應(yīng)輕柔、準確,避免反復(fù)鉗夾或縫合血管。

(4)橋血管與主動脈側(cè)壁吻合時,應(yīng)注意主動脈有無鈣化;選擇橋血管的長度,近端角度以及吻合口的位置也很重要,這些均是保證橋血管的血流通暢的必要條件。吻合時為便于操作,血壓應(yīng)控制在較低水平。術(shù)中應(yīng)充分考慮患者心臟的耐受性,必須與麻醉師充分配合,維持血流動力學(xué)平穩(wěn),及早發(fā)現(xiàn)問題并及時處理,手術(shù)操作應(yīng)盡量減小對血流動力學(xué)的影響。

參考文獻

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