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    隨著冠狀動脈介入治療的廣泛推廣和支架置入普及應用，越來越多遇到介入治療中出現(xiàn)的問題，采用了多種預防介入并發(fā)癥和介入后再狹窄的預防方法。做好介入術前、術中和術后的藥物應用，可以大大增加介入的安全性，降低治療帶來的可能意外以及并發(fā)癥、血栓和再狹窄的發(fā)生。介入治療我們首先面臨著患者本身存在的問題如：冠心疾病病本身出現(xiàn)心肌缺血、心力衰竭和心律失常等；介入開放性創(chuàng)傷增加了出血和感染等機會；器械介入可因?qū)Ч?、導絲和球囊導致血管損傷；血管成形中的內(nèi)膜損傷和再灌注損傷；支架急性、亞急性、晚期和晚晚期血栓形成；支架后的再狹窄；冠狀動脈新生病變以及造影劑損傷性腎病等諸多問題。如果我們能合理有效地選擇藥物、醫(yī)療器械和處理并發(fā)癥，可以大大降低介入治療意外事件的發(fā)生。本文簡要介紹冠狀動脈介入治療中的藥物治療。

    一、介入前藥物應用：做好術前給藥可以減少介入前和介入術中發(fā)生意外事件的概率

    1.抗血小板治療：

    介入是一種通過損傷血管內(nèi)膜而實施血管成形的治療方法，血管損傷首先面臨著血栓形成的嚴重問題，同時也摻雜著不穩(wěn)定斑塊破裂的血栓形成，因此抗血小板和抗凝成為了治療之重，合理應用抗血小板和抗凝在術前非常重要，介入前2～3d，給予阿司匹林100～300mg/d，術前未服用者，應沖擊300mg服用，無水溶性阿司匹林制劑，可嚼碎服，以促進快速吸收，不能耐受或過敏，可應用氯吡格雷或噻氯匹定，氯吡格雷起效快，術前2h給予，噻氯匹定起效慢，也應術前2～3d給藥。擬行支架置入，術前均應在阿司匹林基礎上加服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷首劑300mg，繼之75mg/d，或噻氯匹定250mg每日2次，2周后改250mg/d。噻氯匹定不良反應比氯吡格雷大，主要是胃腸道反應、皮疹、肝功能異常和粒細胞減少癥，偶見血栓性血小板減少性紫癜，是致命性的不良反應，因此要定期復查血常規(guī)。在新型的抗血小板藥物中，從療效和安全性方面替格瑞洛有望替代氯吡格雷，目前正在觀察中。

    2.抗心肌缺血治療：

    冠心病心絞痛是介入前常見的臨床癥狀，心肌缺血可以增加患者本身和介入風險，控制心肌缺血是非常必要的，同時可以降低操作中冠狀動脈痙攣的發(fā)生。目前常用的有硝酸酯類：單硝酸、雙硝酸和三硝酸，以擴張冠狀動脈和減少血管痙攣；β-受體阻滯劑：如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等，以降低心肌耗氧，減少心絞痛發(fā)作；鈣離子拮抗劑：如合心爽、合貝爽、硝苯地平等，改善血管張力，減少血管痙攣發(fā)生，同時有助于控制血壓。

    3.鎮(zhèn)靜劑、抗過敏和抗感染：

    大部分患者介入前有情緒緊張，因此前1d晚上應口服鎮(zhèn)靜劑，也可在操作前肌肉注射和靜脈注射鎮(zhèn)靜劑，降低緊張情緒增加的介入風險?？惯^敏治療可以減少造影劑導致的輕度的過敏反應，尤其有物質(zhì)過敏史的患者，通常在術前口服或肌肉注射苯海拉明或異丙嗪等藥物，必要時應術前給予靜脈注射激素預防。對于創(chuàng)傷性治療，術前還應常規(guī)給予抗生素預防感染。

    4.腎功能不全患者的術前準備：

    慢性腎功能不全患者術前給予適當容量的液體以維持尿量，可以術前2～3h開始持續(xù)靜脈點滴生理鹽水或5%葡萄糖100ml/h，術后持續(xù)點滴10h或直至出現(xiàn)充足的尿量。平時尿量少或心功能不全同時給予適當?shù)睦騽?。操作中盡量選用非離子型造影劑，對于嚴重腎功能不全（Cr>2.0ml/dl）者，必要時需要血液透析。

    水化是目前預防造影劑腎病的發(fā)生應用最為廣泛、行之有效的減少造影劑腎病的治療方法。一般在PCI術前和術后各12h內(nèi)，以1.0～1.5ml·kg－1·h－1滴速維持補液12h，保持尿量在75～125ml。臨床研究及薈萃分析顯示：PCI術前給予N-乙酰半胱氨酸和足量的水分能夠預防造影劑腎病的發(fā)生。有研究證實，在造影之前給予大量水和碳酸氫鹽也有助于預防造影劑腎病的發(fā)生。

    二、介入術中藥物應用：做好術中給藥，可以降低術中并發(fā)癥發(fā)生率，提高介入治療的成功率

    1.抗血栓藥物：

    肝素：術中使用肝素可以減少動脈損傷部位及介入治療器械上的血栓形成。由于體重不同，合用的其他藥物不同以及是否為急性冠狀動脈綜合征等因素的影響，同樣劑量的肝素在不同患者中產(chǎn)生的抗凝強度不同，需根據(jù)激活凝固時間（ACT）監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素用量，使ACT≥300s，但ACT>400s時出血并發(fā)癥的發(fā)生率增高。一般造影肝素2500～3000U，PTCA劑量7500～10000U，根據(jù)體重100U/kg，手術每延長1h應補肝素2000U，保持ACT在≥300s。

    對于介入術前8h使用低分子肝素患者，目前仍建議介入治療開始時給予普通肝素，但劑量酌減，此時ACT結(jié)果可能會低估抗凝效果，在不存在使用普通肝素的絕對或相對禁忌證的情況下，目前尚不主張術中單獨使用低分子肝素抗凝。用藥指南指出：PCI前8h內(nèi)使用依諾肝素的ACS患者不追加。>8h使用時，在PCI時追加依諾肝素（0.3mg/kg）。PCI前未用或>12h使用時，PCI時用依諾肝素0.5mg/kg靜脈注射。

    PCI患者如何使用磺達肝葵鈉？PCI分為緊急PCI（120min以內(nèi)）與擇期PCI。緊急PCI術前以及術中不能使用磺達肝葵鈉，術后可用。STEMI患者，術后3h皮下注射；NSTEMI患者，術后2h皮下注射。擇期PCI患者，入院后立即接受磺達肝葵鈉治療，PCI手術前加用普通肝素50～100IU/kg（ESC推薦）。手術當天仍按之前注射時間用藥，如每日注射時間剛好在術后，請術后2h后再注射，治療療程為8d或直至出院。

    2.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：

    噻氯匹定和氯吡格雷抑制ADP受體，均只能部分抑制血小板的聚集。纖維蛋白及其他黏附蛋白通過Ⅱb/Ⅲa受體將相鄰的血小板連接起來，是形成血小板血栓的最后共同通路，因此它們能有效抑制血小板聚集，降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。一般在處理血栓病變、急性冠狀動脈綜合征、糖尿病小血管病變、靜脈旁路移植血管病變、介入治療中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象時使用。

    3.抗心肌缺血硝酸酯類藥物：

    對血壓正常者，介入治療過程中冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可以減少冠狀動脈痙攣的發(fā)生，并有助于正確判斷血管直徑和選擇合適的器械。一般可在操作前冠狀動脈內(nèi)注射100～300μg，必要時可以重復，每次100～200μg。術中有心絞痛發(fā)作可舌下含服硝酸甘油0.6～1.2mg，也可靜脈注射10～20μg。

    4.心肌缺血性疼痛——嗎啡：

    介入中的夾層血管、閉塞、分支的閉塞、無再流均可能出現(xiàn)嚴重的缺血性心絞痛發(fā)生，嚴重者可能導致心力衰竭和心律失常，威脅生命，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是十分必要的。機制不清楚，可能與中樞性交感神經(jīng)傳出抑制，擴張了外周小動脈、小靜脈，降低心肌耗氧量，以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合作用有關；給予硝酸甘油，立即給予嗎啡3～5mg靜脈注射，3～5min可重復，總量≤10mg；多數(shù)患者在3～5min后會明顯減輕，10～15min左右會完全緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)（ST段漸回到基礎狀態(tài)）。

    5.無再流現(xiàn)象藥物治療：

    是介入中常見的現(xiàn)象，常用藥物：腺苷，硝酸甘油，血小板糖蛋白抑制劑（Ⅱb/Ⅲa拮抗劑），維拉帕米等，Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（欣維寧）：預見性地應用于PCI術前，給藥方案：30ml靜脈注射，15ml/h持續(xù)靜脈泵入24h,30ml/h0.5h改為15ml/h持續(xù)靜脈泵入24～48h，作用：阻止血小板聚集和冠狀動脈內(nèi)血栓形成。

    一旦發(fā)現(xiàn)無再流，要迅速冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油、腺苷、合心爽等解除冠狀動脈痙攣，改善心肌微循環(huán)灌注。幾乎同時：多巴胺5～10mg和（或）腎上腺素1mg，靜脈注射和持續(xù)靜脈泵入，心律緩慢者可給予阿托品0.5～1mg靜脈泵入。原則是：設法維持血流動力學穩(wěn)定，積極改善心肌組織灌注。冠狀動脈內(nèi)給藥方法：硝酸甘油：100～200μg/次；腺苷：10μg/次，緩慢注射；合心爽：0.5～2.5mg/次，總量10mg。可以交替應用，直到冠狀動脈血流達到TIMIⅢ級，臨床癥狀完全緩解，ST段下降到原水平位，但要嚴密監(jiān)測心律、血壓。機制：硝酸甘油：擴張較大的冠狀動脈，解除痙攣。腺苷：通過舒張微血管，抑制血小板聚集，減少自由基產(chǎn)生，保護血管內(nèi)皮與心肌功能，改善心肌微循環(huán)灌注。合心爽：通過擴張微血管，減少血管張力達到改善心肌微血管灌注。

    6.術中造影劑過敏反應的藥物應用：

    如果僅僅是皮疹可以應用異丙嗪或苯海拉明肌肉注射，或給予地塞米松10mg靜脈注射。如果出現(xiàn)低血壓反應：首先選擇多巴胺靜脈注射3～5mg，可以根據(jù)血壓反復應用，最大一次可用到20mg；同時應用地塞米松從10～40mg，直到血壓恢復。如果仍不能恢復血壓可加用腎上腺素0.1～0.5μg靜脈注射，可以三種聯(lián)合使用。

    三、介入術后用藥：介入后藥物應用可以降低介入治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高介入遠期治療效果

    1.術后抗血小板用藥：

    介入治療后的患者應長期使用阿司匹林，不僅是預防血栓形成這一關鍵問題，同時可以預防心腦血管事件的發(fā)生。通常阿司匹林100～300mg/d，目前術后給予阿司匹林是100mg/d還是300mg/d，還需根據(jù)患者的具體情況而定。置入金屬裸支架的患者術后還應口服氯吡格雷75mg/d,4～12周，或噻氯匹啶250mg,2次/d,2周后改為250mg/d，再使用2～10周。置入藥物支架的患者，應口服氯吡格雷75mg/d，不少于12個月。血管彌漫擴張性改變或支架貼壁不良者應長期雙聯(lián)抗血小板治療預防血栓形成。對于支架置入術同時存在維生素K拮抗劑（VKA）應用強適應癥的患者，如合并心房顫動、機械瓣置換術后或其他適應癥需長期口服VKA者，建議應用三聯(lián)抗栓治療；建議置入裸金屬支架者應用氯吡格雷4周，置入藥物洗脫支架者應用氯吡格雷1年。

    既往的臨床研究中，均未評估PCI術后的抗凝治療。ACC/AHA指南：“如為簡單病變，PCI術后停用抗凝”，但指南中未對簡單病變作出定義。ATOLL研究（2011年8月Lancet）首個在接受直接PCI術的STEMI患者中對兩種肝素進行頭對頭比較的臨床研究，且抗凝治療持續(xù)至PCI術后。依諾肝素比普通肝素顯著降低三聯(lián)缺血事件（死亡/復發(fā)心肌梗死/ACS＋急診血運重建術）的相對風險達41%，依諾肝素顯著降低死亡＋心臟驟停復蘇的風險42%，且有降低全因死亡風險的趨勢，依諾肝素的臨床凈獲益顯著優(yōu)于普通肝素，至6個月時，依諾肝素降低死亡率的趨勢仍存在，死亡率絕對風險下降2.5%。

    2.抗心肌缺血用藥：

    有些術者認為完全血運重建后不再用藥抗心肌缺血治療，這是非常危險的，因為冠狀動脈長期對擴張冠狀動脈藥物的依賴、冠心病血管本身的易應激反應和血管張力、患者對環(huán)境的反應以及支架對血管的刺激等諸多因素都可能導致血管張力增加，甚至收縮發(fā)生心肌缺血和新的心臟事件，因此長期服用硝酸鹽類、β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑可以有效地防止心臟缺血事件發(fā)生。

    3.介入術后一過性高血壓用藥物：

    高血壓患者的出血并發(fā)癥較無高血壓患者多見，血壓高狀態(tài)經(jīng)過含化硝酸甘油或（和）硝苯地平不能下降，可選擇硝普鈉或壓寧定。同時注意止血壓迫時間要長于無高血壓者，避免局部出血并發(fā)癥的發(fā)生，但血壓不要降太低，避免迷走反射。同時及時調(diào)整口服降壓藥物。

    4.控制危險因素——高血壓：

    介入術后積極控制血壓是預防再發(fā)生心腦血管事件的一個重要舉措。通常應將血壓控制在140/90mmHg以下。對于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，血壓應控制在130/80mmHg以下。可以首選β-受體阻滯劑和（或）ACE/ARB抑制劑，如果仍未達標，可加用鈣離子拮抗劑，或考慮加用噻嗪類利尿劑直至達到控制標準。

    5.控制危險因素——調(diào)脂治療：

    臨床研究證實，冠心病患者即或接受完全性血運重建，其心血管事件發(fā)生率仍高于正常人，積極調(diào)脂抗栓治療可明顯減少其心血管事件的發(fā)生。他汀類藥物是PCI術后調(diào)脂治療的首選藥物。諸多的大規(guī)模臨床試驗表明，他汀類藥物在一級、二級預防研究中可明顯降低患者心血管事件的發(fā)病率與病死率。其目的不僅僅是為降脂，而是發(fā)揮其調(diào)脂之外的作用：如抗炎作用：他汀類藥物能明顯降低血漿HsCRP水平，減少粥樣斑塊中炎癥細胞數(shù)量，抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子，改善PCI患者的臨床預后。如修復和改善內(nèi)皮功能作用：他汀類藥物能逆轉(zhuǎn)高膽固醇血癥伴發(fā)的內(nèi)皮功能障礙。

    近年還發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對PCI后內(nèi)皮的修復有重要作用。與對內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）的直接作用有關，辛伐他汀和洛伐他汀數(shù)小時后可上調(diào)Cnos的基因表達，促使NO合成增加，可增加LDL-C氧化阻力，阻滯氧化型LDL-C對NOS的下調(diào)，從而改善血流和梗死面積。如穩(wěn)定粥樣斑塊和預防血栓形成作用：斑塊破裂和相繼的血小板聚集，血栓形成是PCI后發(fā)生心臟事件的主要原因，他汀類藥物不僅能通過減少脂質(zhì)核心，減輕對纖維帽的張力來穩(wěn)定斑塊，而且可以通過減少巨噬細胞數(shù)量，降低基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌和增加膠原合成等加強纖維帽來穩(wěn)定斑塊，同時可以減少血栓素的產(chǎn)生，降低血小板活化和黏附，使血栓形成減少，降低PCI后心臟事件。

    總之，PCI患者不僅應早期干預，還應充分干預，強化降脂治療可使患者獲得更大益處。國際最近匯總58項他汀類藥物的研究，結(jié)果顯示他汀類藥物的臨床獲益與服藥時間相關——治療時間越長獲益越大，因此有使用他汀類藥物適應癥且無明顯不良反應的PCI患者，應盡可能地應用他汀類藥物治療。按照ATPⅢ的指南要求，冠心病PCI術后的患者為高危患者，其調(diào)脂治療目標應使其LDL-C水平低于100mg/dl。急性事件極高?；颊?，調(diào)脂治療目標應使其LDL-C水平低于70mg/dl。冠心病PCI術后他汀治療是一個長期的治療：有證據(jù)表明，冠心病患者在他汀治療過程中突然停藥，可導致心血管事件增加，目前機制尚不明確。

    總之，做好術前、術中和術后給藥對于降低介入并發(fā)癥、提高介入成功率、降低介入后新的心臟事件發(fā)生，改善介入治療的長期預后是非常重要的，一定要做好此項工作。