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罕見**妊娠一例

2012-04-12 15:22 閱讀:2113 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 病及簡介: 患者,女,23歲,以停經(jīng)近4月,**不規(guī)則出血2月,大出血9小時為主訴于2003年10月20日16:50平車入院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,末次月經(jīng):2003.6.28。停經(jīng)58天出現(xiàn)下腹不適,伴**少量出血,色暗紅,有肉樣組織排出,求診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院,查尿hCG陽性,B

    病及簡介:

    患者,女,23歲,以“停經(jīng)近4月,陰道不規(guī)則出血2月,大出血9小時”為主訴于2003年10月20日16:50平車入院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,末次月經(jīng):2003.6.28。停經(jīng)58天出現(xiàn)下腹不適,伴陰道少量出血,色暗紅,有肉樣組織排出,求診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院,查尿hCG陽性,B超示:盆腔內(nèi)未見妊娠囊,予保胎治療, 陰道出血7天凈,此后尿hCG持續(xù)陽性。近20天來,反復(fù)出現(xiàn)陰道少量出血,并排出肉樣組織,再次求診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院,考慮早孕流產(chǎn),口服消炎藥預(yù)防感染。9 小時前患者出現(xiàn)陰道大量出血,色鮮紅,有血塊,暈闕1次,求診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院,在輸液、止血下,行清宮術(shù)(具體不詳),術(shù)后陰道仍大量出血,并出現(xiàn)面色蒼白、 手腳冰冷、煩躁不安、血壓下降等,急轉(zhuǎn)送我院。平素身體健康,無過敏史,0-0-0-0。

    入院查體:T:37.0℃,P:124次/ 分,R:28次/分,Bp:80/40mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)較差,神情淡漠,重度貧血外觀,全身皮膚、粘膜蒼白,心肺無異常,腹平軟,無壓痛、反跳 痛,無移動性濁音。

    婦科檢查:外陰已婚未產(chǎn)式,陰道粘膜蒼白,陰道內(nèi)見鮮紅血流出,宮頸光滑,質(zhì)中,無舉痛,子宮前位,常大,質(zhì)中,無壓痛,雙附件未觸及包 塊,無壓痛。婦檢發(fā)現(xiàn)陰道后壁(上1/3處)見一破裂處,大小約4×3cm,呈活動性出血,內(nèi)見少量機化壞死組織,宮頸口無血液流出。

    血常規(guī)示:Hb:33.0g/L,RBC:101×10/L,WBC:12.1×10/L,N:89.5%,L:702%,尿hCG陽性。

    入院診斷:
    1.陰道后壁破裂原因待查:陰道妊娠破裂?
    2.失血性休克;
    3.失血性貧血(重度)。

    診斷依據(jù):
    1.已婚育齡婦女,平素月經(jīng)規(guī)律;
    2.停經(jīng)近4月,陰道不規(guī)則出血2月,大出血9小時;
    3.查體:Bp:80/40mmHg,重度貧血外觀,腹平軟,無移動性濁音;婦檢:陰道后壁(上1/3處)見一破裂處,大小約4×3cm,呈活動性出血,內(nèi)見少量機化壞死組織,宮頸無舉痛,未見血液流出,子宮常大,質(zhì)中,雙附件未觸及包塊,無壓痛。
    4.血常規(guī)示:Hb:33.0g/L,RBC:101×10/L;尿hCG陽性。

    鑒別診斷:
    1.輸卵管妊娠破裂:根據(jù)患者有停經(jīng)、陰道出血,無腹痛,休克無移動性濁音,婦檢陰道所見、宮頸無舉痛、雙附件無異常可排除;
    2.不全流產(chǎn):根據(jù)患者有停經(jīng)、陰道大出血,無腹痛,婦檢陰道所見、宮頸口無出血、子宮正常大小可排除;
    3.絨癌:該患者有停經(jīng)、陰道大出血,婦檢陰道所見、尿hCG陽性應(yīng)考慮此可能,需進一步監(jiān)測血hCG、彩超等排除。

    治療及結(jié)局:
    在雙管輸液、輸血,抗休克下,急行陰道后壁破裂修補術(shù),組織脆不易縫合,并取壞死組織送病理檢查,術(shù)后繼續(xù)輸液、輸血、抗炎等治療,血β- hCG從5227.00 mIu/ml下降到1281.00mIu/ml,術(shù)后第6天婦檢示:陰道后壁修補處無出血,愈合好,病理回報(病理號:S032471):送檢組織為出血 壞死組織及滋養(yǎng)細胞,可見少許絨毛樣結(jié)構(gòu)。

    最后診斷:
    1.陰道妊娠破裂;
    2.失血性休克;
    3.失血性貧血(重度)

    討論

    陰道妊娠甚為罕見,可分為兩類,一類發(fā)生于子宮切除后的陰道殘端上,其發(fā)生原因可能為陰道殘端與腹腔間有瘺道存在,受精卵游走至此而著床;另一類發(fā)生于陰 道壁憩室內(nèi)尿道陰道壁的間隙內(nèi)。前一類國內(nèi)未見相關(guān)報道,后一類1987年河南平頂山礦務(wù)局總醫(yī)院報道1例,發(fā)生在陰道中段左側(cè)壁上。本例屬于后一類,該 患者停經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血,B超示盆腔內(nèi)未見妊娠囊,尿hCG持續(xù)陽性,此均為妊娠繼續(xù)征象;入院后行陰道后壁破裂修補術(shù),取壞死組織送病理檢查,術(shù)后血 β-hCG持續(xù)下降,病理回報為出血壞死組織及滋養(yǎng)細胞,可見少許絨毛樣結(jié)構(gòu)均支持此診斷。

    本例三次就診衛(wèi)生院,但均誤診,究其原因,應(yīng)吸取以下教訓(xùn):①考慮先兆流產(chǎn)時,仍應(yīng)進行婦科檢查,但動作需輕柔;②患者排出的肉樣組織,應(yīng)送病理檢查;③ 尿hCG陽性,B超未見妊娠囊,應(yīng)監(jiān)測B超及血β- hCG;④清宮前,仔細進行婦科檢查,包括外陰、陰道、宮頸、子宮、雙附件,查清出血部位,了解子宮大小與孕周是否符合;清宮后,認真檢查刮出物有否絨 毛,沒有絨毛應(yīng)復(fù)查B超,并將刮出物送病理檢查。尤其清宮術(shù)后陰道仍大量出血,在輸液下出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克癥狀,除考慮清宮不全、穿孔外,還應(yīng) 考慮特殊部位(如宮頸、陰道)異位妊娠破裂的可能,進行詳細的婦科檢查,必要時行后穹窿穿刺,以明確診斷,及時處理,挽救患者的生命。

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