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中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用 內(nèi)容預(yù)覽： 

    抗菌藥物研發(fā)技術(shù)、臨床試驗(yàn)結(jié)果和大量臨床經(jīng)驗(yàn)的最新進(jìn)展對(duì)指南更新提出了方法和建議。作為對(duì)以前2002年指南的更迭，我們對(duì)最有可能從抗細(xì)菌、抗真菌和抗病毒預(yù)防中獲益的腫瘤患者人群制訂了更為明確的定義。而且，根據(jù)表現(xiàn)出的癥狀和體征、潛在腫瘤、治療類(lèi)型和合并疾病，將中性粒細(xì)胞減少患者分為高?；虻臀８腥疽殉蔀楸夭豢缮俚闹委熈鞒?。推薦將危險(xiǎn)分層作為發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少患者的治療起點(diǎn)。

    此外，盡管治療流程仍在不斷發(fā)展，但侵襲性真菌感染的早期檢測(cè)還是引起了有關(guān)經(jīng)驗(yàn)性或先發(fā)性抗真菌治療合理使用方面的爭(zhēng)論。立即經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的適應(yīng)癥沒(méi)有變化。以發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少為表現(xiàn)的所有患者都應(yīng)迅速無(wú)誤地接受針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性病原菌的抗菌治療，這種作法仍然正確。

    最后，我們要指出的是，所有專家組成員均來(lái)自于美國(guó)和加拿大的各個(gè)機(jī)構(gòu)；因此，這些指南是在北美實(shí)踐背景下制訂的。一些建議可能不適用于可用抗菌藥物、主要病原菌及/或醫(yī)療相關(guān)經(jīng)濟(jì)狀況存在差異的北美以外地區(qū)。不論場(chǎng)所如何，保持臨床警覺(jué)和立即治療都是治療發(fā)熱和/或感染中性粒細(xì)胞減少患者的通用方法

    化療引起中性粒細(xì)胞減少期間出現(xiàn)的發(fā)熱可能是嚴(yán)重潛在性感染存在的唯一征象，因?yàn)檠装Y的癥狀和體征通常表現(xiàn)得不再明顯。醫(yī)生必須清醒地知道，中性粒細(xì)胞減少期間發(fā)熱患者的感染危險(xiǎn)、診斷方法和所需的抗菌治療。隨著時(shí)間的推移，在過(guò)去四十年中，發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少、感染預(yù)防、診斷及治療流程也相應(yīng)地隨著臨床證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)而被予以制訂、指導(dǎo)和修改。

    美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少指南旨在為不斷發(fā)展的流程提供合理的總結(jié)。下面是2010年指南更新的推薦總結(jié)。有關(guān)方法、背景和支持各個(gè)推薦的證據(jù)總結(jié)，詳細(xì)描述見(jiàn)指南全文。發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少患者評(píng)估及治療指南推薦:

    Ⅰ.危險(xiǎn)評(píng)估的作用及發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少高危和低?；颊叩淖R(shí)別:1. 應(yīng)對(duì)有發(fā)熱表現(xiàn)者進(jìn)行嚴(yán)重感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)評(píng)估（A-Ⅱ）。危險(xiǎn)評(píng)估可確定經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療類(lèi)型（口服或靜脈給藥）、治療場(chǎng)所（住院或門(mén)診）和抗菌治療療程（A-Ⅱ）。2. 大多數(shù)專家把有預(yù)期較長(zhǎng)（時(shí)間＞7天）及嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少（接受細(xì)胞毒性化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值[ANC]≤100細(xì)胞/mm3）和/或明顯的內(nèi)科合并病，包括低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛，或神經(jīng)系統(tǒng)變化者認(rèn)定為高?；颊?。這類(lèi)患者應(yīng)首選入院接受經(jīng)驗(yàn)性治療（A-Ⅱ）。3. 低危患者，包括預(yù)期較短（時(shí)間≤7天）的中性粒細(xì)胞減少，或無(wú)及少有合并病者，適合口服經(jīng)驗(yàn)性治療（A-Ⅱ）。4. 正式的危險(xiǎn)分類(lèi)可使用多國(guó)癌癥支持治療學(xué)會(huì)（MASCC）評(píng)分系統(tǒng)（B-Ⅰ）。ⅰ.高?；颊進(jìn)ASCC評(píng)分＜21（B-Ⅰ）。所有按MASCC評(píng)分或臨床標(biāo)準(zhǔn)確定為高危的患者，如果還未住院，應(yīng)首選入院接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（B-Ⅰ）。ⅱ.低?；颊進(jìn)ASCC評(píng)分≥21（B-Ⅰ）。口服和/或門(mén)診經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療適用于仔細(xì)選擇的低?；颊撸˙-Ⅰ）。Ⅱ. 初次評(píng)估期間應(yīng)做的特殊檢查和培養(yǎng):5. 實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括含有白細(xì)胞分類(lèi)和血小板數(shù)量的完整血細(xì)胞（**）計(jì)數(shù)；血漿肌酐和尿素氮水平測(cè)定；電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測(cè)定（A-Ⅲ）。6. 推薦至少行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導(dǎo)管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同時(shí)采集自外周靜脈區(qū)；如果無(wú)CVC，應(yīng)送檢不同靜脈穿刺處的兩套血培養(yǎng)檢查（A-Ⅲ）。對(duì)于體重＜40kg的患者，血培養(yǎng)量應(yīng)限制在＜1%總血量（通常約為70mL/kg）（C-Ⅲ）。7. 如有臨床指征，應(yīng)取得來(lái)自其他可疑感染部位的培養(yǎng)標(biāo)本（A-Ⅲ）。8. 胸片檢查適合于有呼吸道癥狀或體征的患者（A-Ⅲ）。

    高?；颊咝枰≡红o脈應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；推薦單用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，例如頭孢吡肟，碳青霉烯類(lèi)（美羅培南或亞胺培南-西司他?。?，或哌拉西林-三唑巴坦治療（A-Ⅰ）。也可在初始方案基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他抗菌藥物（氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、和/或萬(wàn)古霉素）用作有并發(fā)癥（例如低血壓和肺炎）、疑有或確診為抗菌素耐藥時(shí)的治療（B-Ⅲ）。

    推薦萬(wàn)古霉素（或其他抗需氧革蘭氏陽(yáng)性球菌活性藥物）作為發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少時(shí)標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌治療方案的一部分（A-Ⅰ）。有特定臨床指征，包括疑為導(dǎo)管相關(guān)感染、皮膚和軟組織感染、肺炎、或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用這些藥物。

    對(duì)于有下列抗菌素耐藥微生物感染危險(xiǎn)的患者，尤其是患者病情不穩(wěn)定或血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性疑為耐藥細(xì)菌感染時(shí)，可以考慮修改初始的經(jīng)驗(yàn)性治療（B-Ⅲ）。這些耐藥微生物包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性細(xì)菌和產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）在內(nèi)的微生物。危險(xiǎn)因素包括以前發(fā)生過(guò)感染或有微生物定植及在流行高發(fā)醫(yī)院接受治療。

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