簡(jiǎn)單敘述骨盆骨折
2018-11-11 16:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：石建民
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 骨盆骨折包括骨盆環(huán)骨折，髖臼骨折和撕脫傷。大多數(shù)骨盆損傷是由于高能量鈍性創(chuàng)傷引起，盡管體弱和老年患者可能從低能量機(jī)制（即跌倒）中承受這種傷害。高能量創(chuàng)傷增加了伴隨傷害的可能性，可能涉及腹部和骨盆內(nèi)臟。
骨盆骨折包括骨盆環(huán)骨折，髖臼骨折和撕脫傷。大多數(shù)骨盆損傷是由于高能量鈍性創(chuàng)傷引起，盡管體弱和老年患者可能從低能量機(jī)制（即跌倒）中承受這種傷害。高能量創(chuàng)傷增加了伴隨傷害的可能性，可能涉及腹部和骨盆內(nèi)臟。
流行病學(xué)
骨盆骨折約占骨骼損傷的3％，骨盆骨折的總體死亡率為5％至16％，骨盆不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率約為8％。骨盆骨折患者出現(xiàn)休克時(shí)死亡率高。髖臼骨折相關(guān)的死亡率為3％，而開(kāi)放性骨盆骨折占所有骨盆骨折的2％~4％，死亡率高達(dá)45％。大多數(shù)死亡事故源于相關(guān)的內(nèi)部臟器損傷。
受傷機(jī)制
骨盆骨折最常見(jiàn)的機(jī)制包括機(jī)動(dòng)車碰撞和摩托車事故（43％至58％），被機(jī)動(dòng)車撞擊的行人（20％至22％）和墜落（5％至30％）。類似的機(jī)制導(dǎo)致髖臼骨折，但機(jī)動(dòng)車碰撞和摩托車事故造成的百分比較高（80.5％至83.6％）。撕脫性骨折通常是由14至17歲的骨骼不成熟運(yùn)動(dòng)員的肌肉突然強(qiáng)力收縮引起的。
解剖
骨盆骨由骶骨，尾骨和三個(gè)無(wú)名骨組成：髂骨，坐骨和恥骨。髂骨，坐骨和恥骨融合形成髖臼。髖臼被描述為具有前柱（髂前翼，上恥骨支和髖臼前壁）和后柱（坐骨，坐骨結(jié)節(jié)和髖臼后壁）。骨盆的強(qiáng)度和穩(wěn)定性依賴于連接骶骨與其他骨盆骨的強(qiáng)韌帶。這些韌帶包括骶髂韌帶復(fù)合體（前部和后部），骶棘和骶髂關(guān)節(jié)。額外的骨盆強(qiáng)度來(lái)自從恥骨到恥骨的交感韌帶，以及腰椎和骨盆環(huán)之間的韌帶，例如髂腰和腰骶。這些韌帶的破壞導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定。
在骨盆內(nèi)有骨盆內(nèi)臟，廣泛的血管系統(tǒng)和豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。骨盆包含直腸，肛管和膀胱。在女性中，尿道，子宮，卵巢和陰道也位于骨盆內(nèi)。前列腺存在于男性中。骨盆動(dòng)脈系統(tǒng)具有解剖變異性，尤其是髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支。通常，兩條髂總動(dòng)脈在骨盆邊緣處分開(kāi)。髂外動(dòng)脈跟隨骨盆邊緣離開(kāi)腹股溝韌帶下方的骨盆。髂內(nèi)動(dòng)脈位于骨盆后部，尤其是后部分支，因?yàn)樗采w在骶髂關(guān)節(jié)上。后支分為上臀，髂腰和骶側(cè)動(dòng)脈。前分裂有更多的分支；最重要的是閉孔和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，它們可能在恥骨性骨折中受傷。骨盆靜脈系統(tǒng)由與動(dòng)脈系統(tǒng)平行的靜脈和位于骶骨前方的靜脈叢組成。這個(gè)神經(jīng)叢包含許多薄壁靜脈。該叢很容易受到骶髂關(guān)節(jié)損傷的損害，并且是出血的常見(jiàn)來(lái)源。骨盆中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，即腰骶叢，主要來(lái)自L4至S3的神經(jīng)根。骶神經(jīng)通過(guò)骶神經(jīng)孔離開(kāi)，并可能因骶骨骨折而受傷。這些神經(jīng)受傷可導(dǎo)致膀胱，腸道和性功能障礙。雖然它們不是由腰骶叢引起的，但是股骨和閉孔神經(jīng)位于骨盆內(nèi)并且可能因骨盆創(chuàng)傷而受傷。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)患者因高能量創(chuàng)傷而受到骨盆損傷，并且需要解決多處受傷問(wèn)題。通常，創(chuàng)傷患者的狀況限制了臨床醫(yī)生獲得完整病史的能力。院前提供者可以描述可能的傷害機(jī)制，事故現(xiàn)場(chǎng)（例如，侵入汽車的乘客艙）以及他們的初始評(píng)估。除了標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷史（例如，過(guò)敏，藥物[特別是抗凝血?jiǎng)，過(guò)去的歷史，最后一餐，事件），以下事實(shí)可用于設(shè)置可能的骨盆創(chuàng)傷：受傷機(jī)制；疼痛的位置；腸或膀胱失禁；麻木或虛弱；出血：血尿，直腸或陰道出血；最后一次月經(jīng)期
體格檢查
初步檢查應(yīng)包括尋找外部出血，瘀斑（側(cè)腹，會(huì)陰和陰囊），陰莖血液，陰道出血以及下肢和髂嵴的位置。不要忽視檢查背部，臀部區(qū)域和雙側(cè)褶皺。應(yīng)進(jìn)行骨性標(biāo)志的觸診，運(yùn)動(dòng)范圍（如果沒(méi)有明顯的畸形或明顯的疼痛），以及徹底的神經(jīng)血管檢查。觸診的重要骨性標(biāo)志包括髂嵴，恥骨聯(lián)合，骶骨，骶髂關(guān)節(jié)和大轉(zhuǎn)子。應(yīng)仔細(xì)完成直腸和陰道檢查以評(píng)估開(kāi)放性骨折。這些檢查應(yīng)包括對(duì)可觸及的骨性碎片的評(píng)估，直腸和陰道壁的完整性，粗大血液和前列腺。盡管直腸指檢的準(zhǔn)確性有限，但開(kāi)放性骨盆骨折的評(píng)估代表了一個(gè)例子，它可能提供超出創(chuàng)傷臨床判斷的有用信息。應(yīng)注意避免骨碎片對(duì)檢查者造成傷害。創(chuàng)傷的直腸檢查將分別詳細(xì)審查。骨盆的壓縮應(yīng)以溫和的方式進(jìn)行，以免移位骨折碎片或加劇損傷。一旦檢測(cè)到骨盆損傷，應(yīng)避免反復(fù)壓迫。在清醒創(chuàng)傷患者中，體格檢查對(duì)顯著的骨盆骨折高度敏感。
診斷
1、超聲：在絕大多數(shù)鈍性創(chuàng)傷患者中進(jìn)行床邊超聲檢查（即，創(chuàng)傷或FAST超聲檢查的重點(diǎn)評(píng)估）。它在評(píng)估骨盆創(chuàng)傷方面的作用尚未明確界定。在骨盆骨折的情況下評(píng)估腹腔積液可能是困難的，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中。
4、CT掃描：診斷骨盆損傷的黃金標(biāo)準(zhǔn)是多排螺旋CT（MDCT），因?yàn)樗哂懈哽`敏度和詳細(xì)的骨折描繪。MDCT可以確定伴隨的損傷，動(dòng)脈出血區(qū)域和腹膜后出血的程度。
5、逆行性膀胱尿路造影：如果體檢發(fā)現(xiàn)尿道口有血，高位騎行前列腺或肉眼血尿，建議在Foley導(dǎo)管置入前進(jìn)行逆行尿道造影。
治療
骨盆和髖臼骨折的相關(guān)內(nèi)臟損傷發(fā)生率很高，應(yīng)立即啟動(dòng)大規(guī)模輸血方案。一旦復(fù)蘇和穩(wěn)定，應(yīng)立即手術(shù)治療。
1、骨盆損傷：如果發(fā)現(xiàn)明顯的骨盆損傷或骨盆骨折患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，骨盆應(yīng)該用薄片或商業(yè)骨盆粘合劑粘連。粘連骨盆可減少骨盆容積（產(chǎn)生填塞效應(yīng)），穩(wěn)定骨折碎片（減少骨折部位的出血），并提高患者的舒適度。減少骨盆容積的最簡(jiǎn)單方法是在內(nèi)旋時(shí)將腿綁在一起?；蛘?，在大轉(zhuǎn)子周圍包裹并用毛巾夾固定在適當(dāng)位置的片材可有效減少骨盆容積。
2、髖臼損傷：髖臼骨折患者的相關(guān)損傷發(fā)生率很高，應(yīng)進(jìn)行全面創(chuàng)傷評(píng)估。如果存在相關(guān)的髖關(guān)節(jié)脫位或牽引的放置，則骨折的處理可以包括股骨頭的重新定位。
3、撕脫傷：使用休息，冰敷，保護(hù)性負(fù)重和鎮(zhèn)痛藥保守治療。關(guān)于手術(shù)修復(fù)存在分歧，通常手術(shù)治療移位超過(guò)2厘米的碎片。
不要認(rèn)為出血程度與骨折類型的嚴(yán)重程度相關(guān)，任何骨盆骨折都可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血。老年患者可能因體力下降，可能出現(xiàn)危及生命的出血。不要低估基于X線平片的骨折程度。在平片上難以評(píng)估骨盆后部損傷（韌帶和骶骨骨折），CT掃描是必要的。
流行病學(xué)
骨盆骨折約占骨骼損傷的3％，骨盆骨折的總體死亡率為5％至16％，骨盆不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率約為8％。骨盆骨折患者出現(xiàn)休克時(shí)死亡率高。髖臼骨折相關(guān)的死亡率為3％，而開(kāi)放性骨盆骨折占所有骨盆骨折的2％~4％，死亡率高達(dá)45％。大多數(shù)死亡事故源于相關(guān)的內(nèi)部臟器損傷。
受傷機(jī)制
骨盆骨折最常見(jiàn)的機(jī)制包括機(jī)動(dòng)車碰撞和摩托車事故（43％至58％），被機(jī)動(dòng)車撞擊的行人（20％至22％）和墜落（5％至30％）。類似的機(jī)制導(dǎo)致髖臼骨折，但機(jī)動(dòng)車碰撞和摩托車事故造成的百分比較高（80.5％至83.6％）。撕脫性骨折通常是由14至17歲的骨骼不成熟運(yùn)動(dòng)員的肌肉突然強(qiáng)力收縮引起的。
解剖
骨盆骨由骶骨，尾骨和三個(gè)無(wú)名骨組成：髂骨，坐骨和恥骨。髂骨，坐骨和恥骨融合形成髖臼。髖臼被描述為具有前柱（髂前翼，上恥骨支和髖臼前壁）和后柱（坐骨，坐骨結(jié)節(jié)和髖臼后壁）。骨盆的強(qiáng)度和穩(wěn)定性依賴于連接骶骨與其他骨盆骨的強(qiáng)韌帶。這些韌帶包括骶髂韌帶復(fù)合體（前部和后部），骶棘和骶髂關(guān)節(jié)。額外的骨盆強(qiáng)度來(lái)自從恥骨到恥骨的交感韌帶，以及腰椎和骨盆環(huán)之間的韌帶，例如髂腰和腰骶。這些韌帶的破壞導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定。
在骨盆內(nèi)有骨盆內(nèi)臟，廣泛的血管系統(tǒng)和豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。骨盆包含直腸，肛管和膀胱。在女性中，尿道，子宮，卵巢和陰道也位于骨盆內(nèi)。前列腺存在于男性中。骨盆動(dòng)脈系統(tǒng)具有解剖變異性，尤其是髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支。通常，兩條髂總動(dòng)脈在骨盆邊緣處分開(kāi)。髂外動(dòng)脈跟隨骨盆邊緣離開(kāi)腹股溝韌帶下方的骨盆。髂內(nèi)動(dòng)脈位于骨盆后部，尤其是后部分支，因?yàn)樗采w在骶髂關(guān)節(jié)上。后支分為上臀，髂腰和骶側(cè)動(dòng)脈。前分裂有更多的分支；最重要的是閉孔和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，它們可能在恥骨性骨折中受傷。骨盆靜脈系統(tǒng)由與動(dòng)脈系統(tǒng)平行的靜脈和位于骶骨前方的靜脈叢組成。這個(gè)神經(jīng)叢包含許多薄壁靜脈。該叢很容易受到骶髂關(guān)節(jié)損傷的損害，并且是出血的常見(jiàn)來(lái)源。骨盆中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，即腰骶叢，主要來(lái)自L4至S3的神經(jīng)根。骶神經(jīng)通過(guò)骶神經(jīng)孔離開(kāi)，并可能因骶骨骨折而受傷。這些神經(jīng)受傷可導(dǎo)致膀胱，腸道和性功能障礙。雖然它們不是由腰骶叢引起的，但是股骨和閉孔神經(jīng)位于骨盆內(nèi)并且可能因骨盆創(chuàng)傷而受傷。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)患者因高能量創(chuàng)傷而受到骨盆損傷，并且需要解決多處受傷問(wèn)題。通常，創(chuàng)傷患者的狀況限制了臨床醫(yī)生獲得完整病史的能力。院前提供者可以描述可能的傷害機(jī)制，事故現(xiàn)場(chǎng)（例如，侵入汽車的乘客艙）以及他們的初始評(píng)估。除了標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷史（例如，過(guò)敏，藥物[特別是抗凝血?jiǎng)，過(guò)去的歷史，最后一餐，事件），以下事實(shí)可用于設(shè)置可能的骨盆創(chuàng)傷：受傷機(jī)制；疼痛的位置；腸或膀胱失禁；麻木或虛弱；出血：血尿，直腸或陰道出血；最后一次月經(jīng)期
體格檢查
初步檢查應(yīng)包括尋找外部出血，瘀斑（側(cè)腹，會(huì)陰和陰囊），陰莖血液，陰道出血以及下肢和髂嵴的位置。不要忽視檢查背部，臀部區(qū)域和雙側(cè)褶皺。應(yīng)進(jìn)行骨性標(biāo)志的觸診，運(yùn)動(dòng)范圍（如果沒(méi)有明顯的畸形或明顯的疼痛），以及徹底的神經(jīng)血管檢查。觸診的重要骨性標(biāo)志包括髂嵴，恥骨聯(lián)合，骶骨，骶髂關(guān)節(jié)和大轉(zhuǎn)子。應(yīng)仔細(xì)完成直腸和陰道檢查以評(píng)估開(kāi)放性骨折。這些檢查應(yīng)包括對(duì)可觸及的骨性碎片的評(píng)估，直腸和陰道壁的完整性，粗大血液和前列腺。盡管直腸指檢的準(zhǔn)確性有限，但開(kāi)放性骨盆骨折的評(píng)估代表了一個(gè)例子，它可能提供超出創(chuàng)傷臨床判斷的有用信息。應(yīng)注意避免骨碎片對(duì)檢查者造成傷害。創(chuàng)傷的直腸檢查將分別詳細(xì)審查。骨盆的壓縮應(yīng)以溫和的方式進(jìn)行，以免移位骨折碎片或加劇損傷。一旦檢測(cè)到骨盆損傷，應(yīng)避免反復(fù)壓迫。在清醒創(chuàng)傷患者中，體格檢查對(duì)顯著的骨盆骨折高度敏感。
診斷
1、超聲：在絕大多數(shù)鈍性創(chuàng)傷患者中進(jìn)行床邊超聲檢查（即，創(chuàng)傷或FAST超聲檢查的重點(diǎn)評(píng)估）。它在評(píng)估骨盆創(chuàng)傷方面的作用尚未明確界定。在骨盆骨折的情況下評(píng)估腹腔積液可能是困難的，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中。
2、診斷性腹腔穿刺用于持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，以快速確定出血來(lái)源是腹膜還是腹膜后。穿出10mL或更多的血液可認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。
3、X線平片：在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中獲得骨盆的X線平片；它在穩(wěn)定的患者和接受計(jì)算機(jī)斷層掃描的患者中的應(yīng)用是值得商榷的。
4、CT掃描：診斷骨盆損傷的黃金標(biāo)準(zhǔn)是多排螺旋CT（MDCT），因?yàn)樗哂懈哽`敏度和詳細(xì)的骨折描繪。MDCT可以確定伴隨的損傷，動(dòng)脈出血區(qū)域和腹膜后出血的程度。
5、逆行性膀胱尿路造影：如果體檢發(fā)現(xiàn)尿道口有血，高位騎行前列腺或肉眼血尿，建議在Foley導(dǎo)管置入前進(jìn)行逆行尿道造影。
治療
骨盆和髖臼骨折的相關(guān)內(nèi)臟損傷發(fā)生率很高，應(yīng)立即啟動(dòng)大規(guī)模輸血方案。一旦復(fù)蘇和穩(wěn)定，應(yīng)立即手術(shù)治療。
1、骨盆損傷：如果發(fā)現(xiàn)明顯的骨盆損傷或骨盆骨折患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，骨盆應(yīng)該用薄片或商業(yè)骨盆粘合劑粘連。粘連骨盆可減少骨盆容積（產(chǎn)生填塞效應(yīng)），穩(wěn)定骨折碎片（減少骨折部位的出血），并提高患者的舒適度。減少骨盆容積的最簡(jiǎn)單方法是在內(nèi)旋時(shí)將腿綁在一起?；蛘?，在大轉(zhuǎn)子周圍包裹并用毛巾夾固定在適當(dāng)位置的片材可有效減少骨盆容積。
2、髖臼損傷：髖臼骨折患者的相關(guān)損傷發(fā)生率很高，應(yīng)進(jìn)行全面創(chuàng)傷評(píng)估。如果存在相關(guān)的髖關(guān)節(jié)脫位或牽引的放置，則骨折的處理可以包括股骨頭的重新定位。
3、撕脫傷：使用休息，冰敷，保護(hù)性負(fù)重和鎮(zhèn)痛藥保守治療。關(guān)于手術(shù)修復(fù)存在分歧，通常手術(shù)治療移位超過(guò)2厘米的碎片。
不要認(rèn)為出血程度與骨折類型的嚴(yán)重程度相關(guān)，任何骨盆骨折都可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血。老年患者可能因體力下降，可能出現(xiàn)危及生命的出血。不要低估基于X線平片的骨折程度。在平片上難以評(píng)估骨盆后部損傷（韌帶和骶骨骨折），CT掃描是必要的。
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