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　　2012這一年許多重要的出版物發(fā)表了有關(guān)心臟影像學(xué)的文章，特別是以心血管磁共振（CMR）和心臟計算機斷層掃描(CT)的形式。本文將重點闡述心臟斷面成像方面最重要研究中的一部分。我們將重點放在增強對目前臨床實踐的支持證據(jù)方面，諸如壓力灌注顯像和其他能推動臨床實踐發(fā)展的新手段。

　　灌注顯像

　　可以說，在今年，對心臟影像學(xué)影響最大的研究結(jié)果根本就不是影像學(xué)方面的論文！——而是FAMEⅡ試驗調(diào)查。雖然侵入性壓力導(dǎo)絲評估被用來診斷心肌缺血，并且隨后可以改善患者進行血管重建治療的預(yù)后，但是其他的非侵入性的功能性的缺血檢查也可以得到同樣的結(jié)果。FAMEⅡ試驗調(diào)查發(fā)現(xiàn)越來越多的證據(jù)表明是根據(jù)心肌缺血而不是血管造影的表現(xiàn)來決定是否需行血管重建術(shù)治療，鑒于此，以后將不可避免地會增加對任何一種可靠的顯示心肌缺血的影像形式的需求。對于功能性缺血檢查的選擇取決于具體醫(yī)院的情況和專業(yè)知識的水平，但是對每一種影像模式支持的證據(jù)的基礎(chǔ)也在不斷增加。

　　心血管磁共振

　　目前為止，有兩項最大規(guī)模的研究依據(jù)侵入性冠狀動脈造影術(shù)（CA）的參考標準對心臟磁共振（CMR）的表現(xiàn)和單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）的表現(xiàn)進行了比較，并于今年發(fā)表了該比較結(jié)果。

　　首先，CE-MARC招募了752例疑似心絞痛的患者至single-UK中心。一個多參數(shù)的CMR規(guī)程包括腺苷負荷心肌灌注，釓的遲性增強和全心冠狀動脈造影。SPECT是通過心臟門控和標準的2天壓力/靜息模式工作的，使用的是99mTc替曲膦。

　　其次，MR-IMPACTII是一項多中心的研究，共納入了533例患者分別至歐洲和美國的33個研究中心。這些研究中心使用的是一個類似的CMR操作規(guī)程，但不包括全心冠狀動脈造影。根據(jù)各機構(gòu)的臨床常規(guī)，SPECT報告形式更加多樣化，其中包括門控，非門控以及腺苷/物理壓力報告。CE-MARC和MR-IMPACT的結(jié)果（見圖2）。在兩項研究中心血管磁共振顯像的敏感性顯著高于SPECT，但是其在特異性方面并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢（在MR-IMPACTⅡ中顯示CMR的特異性的確顯著低于SPECT）。將這些試驗進行綜合發(fā)現(xiàn)CMR可以作為SPECT的安全的替代方法，可避免對于后者的放射線暴露。Jogiya等人對PET,CMR和SPECT進行了Meta分析，分析的結(jié)果進一步支持該發(fā)現(xiàn)。

　　圖1：心血管磁共振

　　Jogiya等人發(fā)表了在3T水平上三維（3D）灌注技術(shù)的結(jié)果，從而使得我們可以展望壓力CMR未來的發(fā)展。53例做過血管造影術(shù)的患者參與此項研究，該研究將3DCMR的序列看作是源于壓力導(dǎo)絲評估的血流儲備分數(shù)。心血管磁共振成像顯示的敏感性，特異性和診斷的準確性分別是91%，90%和91%，在患者的基礎(chǔ)上，在冠狀動脈區(qū)域的結(jié)果分別是79%，92%和88%，因此希望隨著新技術(shù)和更高的領(lǐng)域優(yōu)勢應(yīng)用到臨床實踐中的同時可以進一步提高診斷的準確性。

　　計算機斷層掃描

　　目前的多層螺旋CT機裝置具有高度的空間和時間分辨率，并已經(jīng)建立了一個強有力的和準確的臨床工具CTCA，可對冠狀動脈進行非侵入性的評估。最近有人主張CT可作為研究報告中評估心肌灌注的一個可能的替代的評估手段：Lima博士在2012年的ESC會議上提出了CORE-320研究的初步結(jié)果。該試驗共有381例患者參與，將另一個CT灌注（CTP）序列與CT冠狀動脈造影（CTA）的合并與侵入性的CA和SPECTMPI的標準模型進行比較。CTP顯著增加了CTA對確定血流限制性冠狀動脈疾病的診斷的準確性（AUC:0.87 vs. 0.81, P <0.001）,并且與侵入性的血管造影和 MPI相比放射劑量更低。 可替代CT評估冠狀動脈狹窄所造成的功能影響的方法是以CT為基礎(chǔ)的血流儲備分數(shù)（FFRCT）。這種新方法采用計算流體動力學(xué)來計算在標準的CT冠狀動脈造影中跨整個冠狀動脈病變的壓力梯度。在多中心的DeFACTO研究中，共有252例患者參與，作者對FFRCT和作為金標準的侵入性FFR進行了比較。FFRCT和CTA結(jié)合的運用比單獨運用CTA可提高功能性狹窄的診斷的準確率和辨別力（AUC:0.81 vs. 0.68, P , 0.001）。雖然預(yù)先制定的每個患者的診斷的準確性的主要結(jié)果并不符合本項研究，但也證實了該結(jié)果有可能替代CT對心肌灌注的直接評估。

　　在兩項大的臨床試驗——ACRIN-PA和 ROMICAT II——結(jié)果發(fā)布的推動下，心臟CT在急診部門應(yīng)用的證據(jù)已經(jīng)有了進一步的發(fā)展?？偟膩碚f，這些研究共招募了2370例低風險的患者，這些患者可能是由于急性冠脈綜合征而被送至美國急診部門治療的，同時，這些研究還將傳統(tǒng)的護理與包括早期進行CT檢查的新規(guī)程進行比較。圖3中的結(jié)果表明在CT試驗組中的患者住院率顯著降低，急診室的轉(zhuǎn)出率顯著增加，并且沒有任何不良的臨床結(jié)果。雖然這些結(jié)果令人鼓舞，但是否會在治療途徑不同的歐洲得到有效重復(fù)仍然有待觀察。

　　圖2：計算機斷層掃描

　　核心臟病學(xué)

　　核心臟病學(xué)領(lǐng)域的主要變化是推出了新一代的伽瑪相機，該相機使用的是碲鋅鎘（CZT）探測器技術(shù),與傳統(tǒng)的系統(tǒng)相比可提高敏感性和空間分辨率。這些新的探測器可提高圖像的質(zhì)量，成像速度以及減少輻射劑量，這些能力也已經(jīng)受到多項調(diào)查。有兩項研究闡述了低劑量壓力成像的重要進展：Duval等人研究了71例體重低于200磅的患者，同時，Gimelli等人對148例肥胖患者進行了研究。結(jié)果見圖4，與標準的報告相比，兩組減少量輻射劑量50%以上時都能保持良好的敏感性和特異性。

　　圖3：核心臟病學(xué)

　　核心臟病學(xué)的進一步研究領(lǐng)域可能是通過與CT的結(jié)合來同時提供功能性和解剖性信息來影響臨床治療。Fiechter等人調(diào)查了CZT伽瑪相機和64層CT掃描儀組合后的功效對臨床實踐的影響。如果患者具有冠狀動脈狹窄的匹配灌注缺陷，則這些患者被歸類為具有匹配的缺陷，結(jié)果有62例有匹配的缺陷（圖5），反之則沒有匹配缺陷。有匹配缺陷的試驗組與無匹配缺陷的試驗組相比，分別有91%（21例患者）和8%的患者需要行血管重建術(shù)。盡管作者強調(diào)潛在的選擇偏倚，但是該研究結(jié)果對于混合成像的大型的隨機研究來說是重要的一步。

圖4：研究結(jié)果

　　結(jié)論

　　2012年目睹了一些重要研究成果的發(fā)表，它們加強了剛剛建立的新的功能性成像技術(shù)在缺血性心臟病中的作用。特別是CE-MARC 和MR-IMPACT II認為壓力灌注CMR在臨床起到越來越大的作用。同樣情況下，ACRIN-PA和 ROMICAT II認為急診室中冠狀動脈CT的作用也在增加。此外，諸如混合心臟成像和灌注CT等臨床新手段也有了顯著的進展。2013加油！