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    作者：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院影像科 劉士遠(yuǎn) 李惠民 李成州 肖湘生

    肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule）通常是指直徑不超過(guò)3cm的肺內(nèi)類圓形病灶，不超過(guò)2cm則稱為小結(jié)節(jié)，其中不超過(guò)1cm可稱為微結(jié)節(jié)（附表）。小結(jié)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷一直是放射學(xué)的一個(gè)難題，如何提高小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)（details）顯示是其中的關(guān)鍵。俗語(yǔ)“巧婦難為無(wú)米之炊”,對(duì)于一個(gè)毫無(wú)特征可言的肺結(jié)節(jié)，再高明的醫(yī)生也難下結(jié)論，而對(duì)一個(gè)特征詳盡的肺結(jié)節(jié)，即使一個(gè)初驗(yàn)者也有同樣準(zhǔn)確的答案。隨著螺旋CT的出現(xiàn)，小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)顯示和準(zhǔn)確診斷率得到明顯的提高。

    對(duì)于一個(gè)周圍性肺結(jié)節(jié)，特征顯示包括三方面：形態(tài)學(xué)特征、結(jié)節(jié)-肺界面和鄰近改變；血管改變貫穿以上三方面。

    一、形態(tài)學(xué)特征――直接而根本的征像，顯示原則是“多層面、多方位”

    1.形態(tài)（morphology）

    ①圓形腫塊征

    表現(xiàn)為病灶趨圓形（類圓形），體現(xiàn)了其生長(zhǎng)方式為細(xì)胞的堆積，以與三角形、長(zhǎng)條形及片狀病灶區(qū)分。技術(shù)上以后處理3D-SSD為佳，能立體、直接而有效地作出評(píng)價(jià)，MPR也有很好的價(jià)值，而常規(guī)橫斷面評(píng)價(jià)時(shí)要有一定的經(jīng)驗(yàn)，在腦中“重組”病灶立體形象。

    ②分葉征（lobulation）

    是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個(gè)弧形，形似多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距與距長(zhǎng)之比>2/5為深分葉。病理基礎(chǔ)一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一，生長(zhǎng)速度不同有關(guān)。二是肺的結(jié)締組織間隔，進(jìn)入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長(zhǎng)的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長(zhǎng)受限，產(chǎn)生凹陷，從而形成分葉的形態(tài)。深分葉征在肺癌診斷中有重要意義。技術(shù)上以靶掃描為佳，重疊重建常有必要，結(jié)合橫斷面和非橫斷二維圖像可以有效區(qū)分，3D重建則可提供直觀但并不很精確的圖像。

    ③棘狀突起（spiculate protuberance）

    含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介于分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構(gòu)，有時(shí)也稱為一種特殊的分葉，許多研究認(rèn)為，棘狀突起只見(jiàn)于肺癌，因而，其檢出的重要性可見(jiàn)一斑，但難點(diǎn)是準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3D也能較好地顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。

    ④結(jié)節(jié)征（nodule sign）與⑤空泡征（vocule sign）

    前者指病灶內(nèi)呈多個(gè)圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個(gè)結(jié)節(jié)組成，見(jiàn)于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶內(nèi)1-2mm（或<5mm）的點(diǎn)狀透亮影，單個(gè)或多個(gè)，也主要見(jiàn)于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴(kuò)展扭曲的未閉細(xì)支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)。這兩個(gè)征像常共存，只能在薄層掃描圖像能夠較好顯示，通常以HRCT顯示，但常因不是容積掃描而未能在準(zhǔn)確位置；靶掃描因?yàn)橛兄丿B重建、重置中心則顯示更佳；其技術(shù)關(guān)鍵在于薄層。

    ⑥空洞征，指病灶內(nèi)較大而無(wú)管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并排出所致。影像上定義為大于相應(yīng)支氣管經(jīng)2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大于5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，有多種形態(tài)，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不規(guī)則、有無(wú)壁結(jié)節(jié)等。腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)。壁厚度≤4mm傾向于良性，≥15mm傾向于惡性。同上述征像，該征也以薄層或靶掃描顯示為佳。

    2.密度（density）

    密度是用以評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部組織特性的重要參數(shù)之一。密度評(píng)價(jià)包括平掃密度和增強(qiáng)后密度變化，其中一種熱門而又較好的分法是建立TDC（線圖），日常工作中最少可用三個(gè)時(shí)間點(diǎn)替代：增強(qiáng)前、增強(qiáng)后早期（30-40s）、延遲（約4-5min）。密度測(cè)定的技術(shù)要求：①使用區(qū)域值（ROI），區(qū)域象素不少于最小值，如前所述對(duì)于均勻結(jié)節(jié)采用60%面積或直徑取ROI,或者盡可能包括整個(gè)結(jié)節(jié)但避免邊緣有部分容積效應(yīng)的部分；②分區(qū)測(cè)定，對(duì)于不均勻的結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)不同密度區(qū)域分別測(cè)定和評(píng)價(jià)，避免互相影響；③應(yīng)避開(kāi)鈣化、壞死及空洞等。

    動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的研究近年較為熱門，Swensen等[5,9,10]的研究結(jié)果是惡性腫瘤組強(qiáng)化值（平均40Hu）明顯高于良性組（平均11Hu），并認(rèn)為以20Hu為閾值可有效鑒別良惡性結(jié)節(jié)，Yama***a等[11]的結(jié)果相似；國(guó)內(nèi)也有不少研究，將結(jié)節(jié)分為三類，并提出強(qiáng)化值≤20Hu高度提示良性，20-60Hu提示惡性，>60Hu以炎性結(jié)節(jié)可能大，我們的結(jié)果與此一致。研究還表明結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度與直徑無(wú)關(guān)。近年，增強(qiáng)研究從全結(jié)節(jié)深入到結(jié)節(jié)區(qū)域性評(píng)價(jià)，對(duì)結(jié)節(jié)各部分分別測(cè)定密度值，然后綜合分析，以期提高診斷準(zhǔn)確率。

    韓玉成等從肺密度方面、依據(jù)肺窗→縱隔窗轉(zhuǎn)換時(shí)病變最大層面面積減少的比率（作者稱為“肺縱隔窗縮減率”）將肺小結(jié)節(jié)分三型，致密型：縮減率小于50%,病變大小無(wú)明顯變化；含氣型：縮減率100%,縱隔窗上病變完全消失；中間型：縮減率大于50%,介于兩者之間。這不失為一種實(shí)用手段，尤其適用于基層。

    完成密度分析的技術(shù)以靶掃描為最佳。層厚較小，結(jié)構(gòu)顯示詳細(xì)，密度值越有價(jià)值，但層厚過(guò)小則所含象素體積太小而影響密度值的代表性，故應(yīng)適當(dāng)取值，通常以結(jié)節(jié)直徑的1/3作層厚為佳。螺旋掃描可以達(dá)到同樣效果，且最易完成經(jīng)病灶中央的掃描，因而最具臨床應(yīng)用價(jià)值。HRCT使用高分辨力或稱高頻算法，增加了噪聲，出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)效應(yīng)，高估了象素信息；soft算**相反，低估了象素信息，只有標(biāo)準(zhǔn)算法即沒(méi)有信息的增加，也沒(méi)有信息的減少，接近結(jié)節(jié)的本來(lái)面目，適合密度測(cè)定。

    3.鈣化，calcification

    明顯的鈣化在普通CT上即可辨認(rèn)，但細(xì)微的鈣化常常遺漏。國(guó)外作者將鈣化定義為CT值大于164HU的結(jié)構(gòu)，以此為標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性率低，因而國(guó)內(nèi)有作者將閾值修正為100HU,但據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，陽(yáng)性率仍然偏低。而鈣化對(duì)小結(jié)節(jié)的定性具有重要作用，因而有必要作詳細(xì)的進(jìn)一步顯示。

    ①簿層掃描

    一方面提高了分辨力（高組織對(duì)比度下的空間分辨力），另一方面減少了部分容積效應(yīng)，增加了密度對(duì)比，明顯提高鈣化檢出，結(jié)合小FOV則更佳。螺旋CT是實(shí)現(xiàn)這一方法的最佳技術(shù)。

    ②HRCT

    不少作者認(rèn)為這是一種顯示鈣化及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的良好技術(shù)，一般地，該技術(shù)對(duì)檢出結(jié)節(jié)內(nèi)部的鈣化不錯(cuò)，但由于高分辨力算法的邊緣增強(qiáng)效應(yīng)，容易產(chǎn)生假像，增加鈣化的假陽(yáng)性率，因而要慎重使用。

    ③雙能CT掃描

    Bhalla等[6]報(bào)道27 例雙能CT掃描：11例密度升高的結(jié)節(jié)中良性10例；李云卿等報(bào)道15例掃描：9例密度升高的結(jié)節(jié)中良性8例，6例密度降低的結(jié)節(jié)中惡性4例。Swensen等[12] 的多中心研究則否定了這種技術(shù)。

    ④phantom CT

    國(guó)外有作者[15]提出利用視窗技術(shù)，調(diào)整窗寬1-2HU、窗中心164HU,凡可密度在164HU以上的均可顯示，提示良性結(jié)節(jié)。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，窗中心可根據(jù)需要設(shè)定不同值，因?yàn)槠綊咂骄芏仍?0HU以上的小結(jié)節(jié)很少有惡性的，這樣可提高敏感性。

    鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要。Mahoney等分析395例發(fā)現(xiàn)：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點(diǎn)狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性；李云卿等發(fā)現(xiàn)8例密度升高的良性結(jié)節(jié)，其鈣化分布為稠密、中心或散在，1例鱗癌為點(diǎn)狀鈣化。

    4.支氣管征，bronchus sign

    上下層連續(xù)、長(zhǎng)條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣相（air bronchogram, AB征） .這種結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管影在不同的病理?xiàng)l件下表現(xiàn)不同，有研究者提出對(duì)這種支氣管的形態(tài)進(jìn)行分析有助于定性診斷。良性病變中的支氣管結(jié)構(gòu)完整、沒(méi)有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄、截?cái)?、?nèi)壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端粗于近端，這種支氣管擴(kuò)張雖也可見(jiàn)于良性病變，但少見(jiàn)，至于支氣管的外壓性改變則無(wú)定性意義。

    對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時(shí)，不妨采用純粹的形態(tài)學(xué)分型。古谷清美等將結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影分為管型（呈細(xì)長(zhǎng)管狀或連續(xù)多層面小圓形影）、囊型（類圓形或多形態(tài)的囊狀），分析163例SPN中有透亮影的60例（肺癌41,轉(zhuǎn)移2,結(jié)核4,炎癥13）發(fā)現(xiàn)：管型45=肺癌31+炎癥與結(jié)核14,多為1-2個(gè)管型；囊型33=肺癌29+炎癥4,多囊（≥3個(gè)）22均為肺癌（包括2例轉(zhuǎn)移）。作者認(rèn)為多囊透亮影提示惡性傾向。

    顯示結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管征的技術(shù)關(guān)鍵仍是薄層掃描，連續(xù)圖像顯示也很關(guān)鍵，因而以靶掃描為佳，有時(shí)也用HRCT,但常缺乏上下層面的相關(guān)分析；若同時(shí)結(jié)合增強(qiáng)掃描有時(shí)更有幫助；后處理如MPR重建有助于顯示斜行的支氣管征，但由于分辨力的關(guān)系，其實(shí)際意義并不大，最新的Multi CT所能達(dá)到的各向同性成像理論上看可有幫助。

    二、結(jié)節(jié)-肺界面（或稱界面征，interface sign）

    支氣管袖套征（peribronchial cuffing sign 亦稱界面征）：正常肺血管和支氣管邊緣光滑銳利，如果支氣管和血管與相鄰肺組織的界面變得不規(guī)則，提示周圍結(jié)締組織增厚，是間質(zhì)性病變的征象，稱為界面征。最常見(jiàn)于間質(zhì)性肺水腫。

    界面征主要有：

    邊緣清楚――即結(jié)節(jié)輪廓與含氣的肺實(shí)質(zhì)對(duì)比分明，輪廓清晰可辨，可銳利或有毛刺。

    光滑銳利――結(jié)節(jié)與肺實(shí)質(zhì)之間清晰、截然，如筆畫一樣。

    毛刺征――表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無(wú)分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；同義詞有毛刷征，典型者也稱放射冠。部分結(jié)節(jié)可見(jiàn)周圍環(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變。部分毛刺較長(zhǎng)，也稱長(zhǎng)毛刺。

    尖角征、桃尖征――通常數(shù)量較少，表現(xiàn)為較粗大而長(zhǎng)的線條影，近端更粗大，呈明顯的尖的突起狀，其遠(yuǎn)端常可有長(zhǎng)線條牽引，主要與棘狀突起鑒別。

    索條征――表現(xiàn)為粗長(zhǎng)而不規(guī)則的線條影，常有分支。

    模糊征――表現(xiàn)為結(jié)節(jié)輪廓欠清，邊緣難以確定；肺窗上可見(jiàn)而縱隔窗上消失。

    充血征――結(jié)節(jié)周邊向周圍伸展的、模糊的、軟而無(wú)力的略彎曲線條影，可有分支。主要與毛刺鑒別。

    這是一種形態(tài)學(xué)的顯示，通常在普通CT上即可顯示，無(wú)需增強(qiáng)，但較粗糙。該界面對(duì)比度大，因而用高空間頻率算法重建的圖像對(duì)此顯示佳。我們的工作中發(fā)現(xiàn)HRCT顯示界面最佳，但常只能單層顯示，做不到容積成像；螺旋靶掃描有相當(dāng)接近的分辨力，且為容積成像，可以更詳細(xì)顯示界面，綜合判斷力更佳，尤其同時(shí)可以考慮其它情況，較為實(shí)用。有時(shí)也直接從螺旋CT掃描數(shù)據(jù)中進(jìn)行高頻率算法重建，雖質(zhì)量不如HRCT,但也能較好達(dá)到目的；或進(jìn)行螺旋HRCT掃描成像。

    傳統(tǒng)上無(wú)需增強(qiáng)掃描了解界面，但為了分析界面范圍的血管征，可作增強(qiáng)掃描分析。

    三、鄰近改變（nei**or changes）

    1. 胸膜凹陷征（pleural indentation）與胸膜反應(yīng)（pleural reaction）

    胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)主要有兩個(gè)方面：一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒(méi)有增厚、粘連；表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時(shí)僅見(jiàn)葉間裂凹入而無(wú)液體積聚。胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)包括炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒(méi)有胸膜凹入。CT上，胸膜凹陷征主要有三種表現(xiàn)：①當(dāng)凹入中心與掃描層面平行時(shí)顯示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相切；②當(dāng)掃描層面偏離凹陷中心時(shí)，線狀影由1條分為兩條或兩條以上，有時(shí)見(jiàn)其與瘤體逐漸分開(kāi)，三角形影由大變小，分成兩個(gè)小三角形；③水平裂和斜裂胸處表現(xiàn)為曲線影。

    充分顯示胸膜凹入處的液體及無(wú)增厚的胸膜是診斷關(guān)鍵，薄層掃描尤其靶螺旋CT可以準(zhǔn)確顯示。一些作者采用HRCT分析，也取得了較好的效果；3D重建可以直觀、詳細(xì)地顯示胸膜凹陷征的情況。

    2. 血管征

    結(jié)節(jié)的血管征有肺血管包被征、血管集束征、周圍血管充血征及單純血管推移征。也有作者將SPN與周圍血管的關(guān)系分為四種：血管穿過(guò)結(jié)節(jié)、血管向結(jié)節(jié)移位、血管在結(jié)節(jié)周邊截?cái)?、血管受壓移位?br />
    1）肺血管包被征――指肺血管進(jìn)入結(jié)節(jié)或終止于結(jié)節(jié)，血管常狹窄、堵塞、截?cái)嗟?，文獻(xiàn)認(rèn)為其中以肺靜脈包被（肺靜脈包被征）意義最大，提示肺癌機(jī)會(huì)增加。

    2）周圍血管充血征――指前述的界面征中的充血征。

    3）血管集束征――指鄰近血管向結(jié)節(jié)聚攏，?？梢?jiàn)多根細(xì)小血管向結(jié)節(jié)聚集。其本質(zhì)仍是病灶內(nèi)纖維增生，牽拉鄰近肺結(jié)構(gòu)包括血管，形成可見(jiàn)的血管分布改變。有作者認(rèn)為此種改變主要見(jiàn)于穿越肺間隔的靜脈。Yang等[14]作血管造影-病理相關(guān)性研究后認(rèn)為：結(jié)節(jié)邊緣的血管聚集為病灶內(nèi)疤痕所致，也是結(jié)核瘤毛刺征的病理基礎(chǔ)，血管聚集征和腫塊遠(yuǎn)側(cè)血管擴(kuò)張征并非為周圍型小肺癌所特有，在肺癌與結(jié)核瘤中出現(xiàn)率相似。

    4）單純血管推移征――血管受結(jié)節(jié)推擠而改變走向。

    關(guān)于血管征的確認(rèn)、病理及其意義均有不同的看法，國(guó)內(nèi)外不少作者認(rèn)為肺靜脈包被、聚集可能更多地見(jiàn)于惡性病變。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這種傾向性并不明顯，然而，只要是較明顯的稍粗大的血管聚攏于結(jié)節(jié)，對(duì)肺癌的診斷仍有一定的幫助。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道血管集中征有助于肺癌的診斷[15].

    3. 顯示技術(shù)同前述的支氣管血管束征。衛(wèi)星病灶——

    衛(wèi)星病灶通常較小、密度較低，邊緣可清楚或模糊，甚至呈斑片狀，薄層掃描可較好顯示；螺旋靶掃描則顯示極佳，適當(dāng)?shù)拇拔豢赡茌^為重要。