閉角型青光眼合并白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊晶體植**合虹膜周切房角分離治療臨床研究
老年性白內(nèi)障和各種閉角型青光眼隨著年齡增長發(fā)病也逐漸增長，因此，隨著我國人均壽命的增加（目前國內(nèi)統(tǒng)計(jì)平均壽命約70歲），兩者同時(shí)發(fā)病幾率也逐漸提高。我們經(jīng)常在在臨床工作中遇到會(huì)合并出現(xiàn)這兩種疾病的情況，且可能部分或者互為因果關(guān)系。當(dāng)臨床上同時(shí)遇到這兩種疾病，治療方法難點(diǎn)是分開治療還是聯(lián)合手術(shù)怎樣恰當(dāng)?shù)穆?lián)合，因此手術(shù)方式選擇一直最近多年內(nèi)眼科研究的熱點(diǎn)。隨著白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備技術(shù)不斷的進(jìn)步發(fā)展，閉角型青光眼合并白內(nèi)障治療方法也出現(xiàn)了多種變化，從最初九十年代剛開始的分期間隔手術(shù)，到目前各種各樣的聯(lián)合治療方式。早期分期間隔治療時(shí)，一般先進(jìn)行青光眼的虹膜周切或小梁切除治療，間隔擇期行白內(nèi)障小切口或者超聲乳化治療。隨著技術(shù)發(fā)展，逐漸選擇聯(lián)合手術(shù)，早期多行白內(nèi)障小切口非超聲乳化或者超聲乳化聯(lián)合小梁切除，術(shù)中選擇性植入后房硬片人工晶體，但是術(shù)后患者反應(yīng)較重的多，術(shù)后恢復(fù)往往較慢，并發(fā)癥較多。近年來，隨著超聲乳化設(shè)備的超聲能量和前方穩(wěn)定性提高，根據(jù)房角情況選擇單純性的透明角膜切口白內(nèi)障吸除折疊人工晶狀體植入術(shù)中聯(lián)合粘彈劑或者器械房角分離漸漸成為手術(shù)的熱點(diǎn)，并有可能成為主流的手術(shù)方式，從結(jié)構(gòu)學(xué)上來說，這種聯(lián)合手術(shù)方法理論上可以完全解決晶狀體引起的發(fā)作因素和部分房角關(guān)閉因素，但青光眼往往容易術(shù)后容易出現(xiàn)滲出導(dǎo)致瞳孔區(qū)粘連，如果炎癥控制不理想散瞳不理想往往會(huì)繼發(fā)眼壓升高，因此虹膜周切很有必要。我科2018年3月-2019年3月期間對(duì)12例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采取超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植**合粘彈劑分離周邊粘連，術(shù)中行主切口對(duì)側(cè)波切頭虹膜根部造孔，減少了透明角膜切口虹膜脫出器械根切的難度和并發(fā)癥，取得很好的療效和結(jié)果。
根據(jù)國內(nèi)外多項(xiàng)研究資料，閉角型青光眼也有隨著年齡增長發(fā)病率成正相關(guān)的增長趨勢[1]，臨床中老年性患者青光眼各期往往合并不同程度的晶體渾濁，尤其急性發(fā)作期往往加劇白內(nèi)障的發(fā)展，因此有必要設(shè)計(jì)一種既降低手術(shù)操作難度，做到控制理想眼壓同時(shí)提高患者有效視力、術(shù)后短期長期并發(fā)癥都相對(duì)較少的聯(lián)合手術(shù)方式。本課題擬以我院12例閉角型青光眼合并不同程度晶體渾濁患者行超聲乳化治療晶體渾濁同時(shí)進(jìn)行人工晶狀體植**合房角分離+虹膜周切術(shù)為觀察對(duì)象，采用前瞻性研究方法，探討超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植**合房角分離+虹膜周切術(shù)后的效果及探討可能改進(jìn)因素并加以分析，同時(shí)為進(jìn)一步改善手術(shù)方式總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
急性和慢性閉角型青光眼的主要臨床特點(diǎn)是：角膜橫徑較小，曲率較平，中央或者周邊前房淺等，擁擠的房角組成，虹膜和睫狀**置和結(jié)構(gòu)構(gòu)型易堆積、晶狀體較厚等，隨著患者老年化的進(jìn)程，晶狀體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)導(dǎo)致形態(tài)的相關(guān)改變，尤其在特殊的膨脹期，較大體積進(jìn)一步壓縮了眼前段空間，虹膜和晶狀體的接觸阻力變大，難以回縮，因此后房房水很難沿瞳孔向前房排進(jìn)，加上周邊房角結(jié)構(gòu)擠壓，成為閉角型青光眼加重因素[2]?？梢婇]角型青光眼的形成過程中，晶狀體的組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變起到一定的作用，故解決好晶狀體的因素能有效降低閉角型青光眼的前房擁擠，從而使發(fā)作可能性大大降低。以往治療閉角型青光眼的主要方法是各種外濾過手術(shù)（傳統(tǒng)小梁，可調(diào)節(jié)縫線，羊膜植入，非穿透小梁等等），但無論哪種方式，改變房水循環(huán)正常途徑并發(fā)癥都較多。常見的有，房水濾過強(qiáng)，感染，玻璃體積血等，惡性青光眼。由此出現(xiàn)了閉角型青光眼合并晶體渾濁的多種去除晶狀體因素的治療方案：單純的鞏膜隧道到透明角膜小切口超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)；小切口非超聲乳化或超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植**合小梁切除術(shù)等。超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入同時(shí)行外濾過術(shù)去除了晶狀體因素，解決了閉角型青光眼前段擁擠的問題，基本不會(huì)出現(xiàn)睫狀環(huán)阻滯性青光眼，但仍不時(shí)出現(xiàn)濾過過強(qiáng)、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥[3]。為了更好地治療閉角型青光眼合并晶體渾濁，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，達(dá)到最小手術(shù)，最少損傷，最大效果，最大程度的提高患者有效視力和生活質(zhì)量，減少創(chuàng)傷并能滿意控制眼壓的目的，國內(nèi)外眼科醫(yī)師對(duì)閉角型青光眼合并晶體渾濁聯(lián)合手術(shù)方式的不同手術(shù)方式的進(jìn)行嘗試總結(jié)。目前較一致的意見是行超聲乳化吸除人工晶狀體植入后行各種房角開放術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障并發(fā)癥少，損傷輕[4]。但由于部分閉角型青光眼合并晶體渾濁進(jìn)行超聲乳化吸除人工晶狀體植入同時(shí)行房角開放術(shù)后出現(xiàn)虹膜后粘連，如果不做虹膜周切，仍存在瞳孔阻滯的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此進(jìn)行本研究，旨在探討超聲乳化吸除人工晶狀體植入同時(shí)行房角開放虹膜周切術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果，為閉角型青光眼合并晶體渾濁尋找更完美的有效的解決方案。
1.2 國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀
隨著白內(nèi)障設(shè)備的進(jìn)步手術(shù)方式的改進(jìn)，很多相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)顯示，對(duì)于部分閉角型青光眼患者給予單純白內(nèi)障手術(shù)手術(shù)后不僅視力提高而且眼壓也得到一定程度的下降。格里夫在1988年的相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，采用EEEE+PCIOL治療閉角型青光眼取得理想結(jié)果， 患者術(shù)后的平均眼壓降幅在8.3mmHg。葛堅(jiān)團(tuán)隊(duì)在2001年首次在國內(nèi)采用超聲乳化技術(shù)治療白內(nèi)障并發(fā)閉角類型青光眼，總共治療了42人的47只眼，眼壓均得到不同程度的控制。此后晶狀體摘除術(shù)開始在原發(fā)性閉角型青光眼中得到了廣泛應(yīng)用。
鄭明微等[3]比較了用小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)和單純小梁切除術(shù)的術(shù)后眼壓及并發(fā)癥，研究顯示，聯(lián)合組術(shù)后 3d 眼壓低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P<0. 05);聯(lián)合組術(shù)后前房深度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P<0. 05)。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 7% ,低于對(duì)照組的 23% ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值,P<0. 05，術(shù)后三月隨訪，聯(lián)合組的眼壓控制明顯好于對(duì)照組。研究表明，小梁切除聯(lián)合超聲乳化吸除+人工晶體植入和用小梁切除術(shù)都可控制眼壓，傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)是青光眼的標(biāo)準(zhǔn)控制手術(shù)，但是對(duì)于部分二級(jí)以上核，房角廣泛關(guān)閉的青光眼并發(fā)白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植**合外濾過手術(shù)選擇率更高，此方式手術(shù)有利于眼壓長期控制，并發(fā)癥發(fā)生率更低，更加受患者及醫(yī)師歡迎。
鄧?yán)锏萚6]對(duì)超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合房角開放術(shù)治療閉角型青光眼和單純的超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)的預(yù)后療效也進(jìn)行了相關(guān)總結(jié)，研究顯示，兩組患者在幾項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)如眼壓，恢復(fù)視力，炎癥反應(yīng)及，前房深度無明顯差別，說明兩種方法均能開放房角，去除瞳孔阻滯因素，控制眼壓。但是兩組患者在術(shù)后房角開放程度方面比較有顯著差異，表明，超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入同時(shí)行房角開放術(shù)相比較常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在治療原發(fā)性房角狹窄因素的青光眼方面在遠(yuǎn)期眼壓控制方面更有優(yōu)勢。
2.1操作方法與技術(shù)路線
2.1.1 研究內(nèi)容
(1)病例選擇：選取我院2018年3月-2019年3月收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者12例，所有患者均給予超聲乳化吸除后人工晶狀體植入+房角分離虹膜周切等治療措施。
(2)研究方法：觀察所有患者： 術(shù)后眼壓，術(shù)后視力前房深度及前房角，中央前房深度，術(shù)后并發(fā)癥。
2.1.2 操作方法與技術(shù)路線
(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)的確定：本組12例患者，共12眼，其中男5例，女7例，年齡52-84歲，平均年齡71歲。其中原發(fā)性急性閉角型青光眼11例，原發(fā)性慢性閉角型青光眼1例。所有患者治療前均無抗青光眼手術(shù)史?；颊呔铙w有不同程度渾濁，視力0.3以下。眼壓盡可能用藥物控制在正常范圍，很難控制且較高的，可在術(shù)前半小時(shí)先行前房穿刺。
（2）治療方法：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天滴泰利必妥眼液，每天4次。術(shù)前一天沖洗淚道及結(jié)膜囊。術(shù)前30分鐘予美多麗眼液散瞳 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天滴泰利必妥眼液，每天4次。術(shù)前一天沖洗淚道及結(jié)膜囊。術(shù)前30分鐘予美多麗眼液散瞳。 ②手術(shù)方法：術(shù)眼常規(guī)倍諾喜眼液表面麻醉（充血癥狀重者可予利多卡因球筋膜囊下浸潤麻醉）、消毒鋪巾、眼貼、開瞼、聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊；11點(diǎn)位3.0mm透明角膜切口、透明質(zhì)酸鈉（其勝）充盈前房、2或3點(diǎn)位角膜輔助穿刺口；前囊染色，撕囊鑷或者解囊針環(huán)形或截囊或撕囊、水分離、水分層；chopper側(cè)切口協(xié)助下攔截劈核、原位超聲乳化核碎塊，I/A吸除皮質(zhì)、趕緊；推注器推人折疊人工晶狀體于后囊袋、橫位；I/A先吸凈人工晶狀體后粘彈物質(zhì)、眼用毛果蕓香堿縮瞳，透明質(zhì)酸鈉再次注入前房、特別是粘彈劑針頭貼緊房角、全周注入粘彈物質(zhì)作鈍性分離，手指全周**角膜緣以達(dá)到再次分離房角目的，同時(shí)**虹膜，以便使瞳孔繼續(xù)縮??；待瞳孔縮小后予前段玻切在1點(diǎn)位行虹膜周切孔；I/A吸凈前房內(nèi)粘彈物質(zhì)、水密切口，妥布霉素**眼膏封眼，手術(shù)結(jié)束。
(2)術(shù)后處理：術(shù)后第1天術(shù)眼開放，給予復(fù)方托品卡胺眼液滴眼及妥布霉素**眼液滴眼，隨訪1-3個(gè)月。
(3)療效觀察：觀察患者術(shù)后1天，3天，一周，二周，一個(gè)月及三個(gè)月的iop及視力變化情況，同時(shí)定期預(yù)防觀察患者的角膜定點(diǎn)到人工晶體的測算深度、前房角角度及開放情況及各種不良事件發(fā)生情況。
2．2術(shù)中注意事項(xiàng)
由于閉角型青光眼合并白內(nèi)障具有前房淺等特殊的解剖機(jī)構(gòu)，術(shù)中操作空間小，手術(shù)時(shí)要特別注意。(1)粘彈物質(zhì)對(duì)房角進(jìn)行分離時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免出血。(2)超聲乳化術(shù)盡量在囊袋中原位操作。(3)前房深度適中，便于前房操作。(4)對(duì)于急性青光眼患者，撕囊直徑要在5.5mm以下，避免瞳孔夾持。(5)提高掌握超聲乳化操作技巧，碎核時(shí)避免損傷角膜內(nèi)皮。（6）波切頭要孔對(duì)下持續(xù)波切避免牽拉。
2．3結(jié)果 a眼壓：術(shù)后近期及隨訪3個(gè)月均在正常范圍。b前房中央深度在裂隙燈下觀察較術(shù)前明顯加深，3個(gè)月后查房角較術(shù)前明顯加寬。c視力:大于0.5者6例，0.3-0.5者6例。d并發(fā)癥：包括術(shù)中、術(shù)后，術(shù)中虹膜根部出血一例，與做虹膜周切時(shí)太靠周邊有關(guān)，但術(shù)中即予粘彈劑壓迫止血，效果良好；角膜輕度水腫3例，纖維素樣滲出4例，經(jīng)藥物治療后角膜均透明，前房滲出吸收，但有2例雖經(jīng)激素、擴(kuò)瞳等積極處理，仍存在部分瞳孔后粘連，但虹膜周切孔通暢；未出現(xiàn)后囊破裂、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。
3 討論與結(jié)論
隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)于閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療給予超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植**合房角開放治療觀察結(jié)果明顯，且術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，能有效控制眼壓，提高患者視力。雖然晶狀體摘除，房角分離使閉角型青光眼前房空間擴(kuò)大、關(guān)閉的房角得到開放，但由于閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障行超聲乳化吸除人工晶狀體植**合房角開放術(shù)后，仍有部分患眼，特別是手術(shù)前眼壓藥物控制不良的，雖經(jīng)激素、擴(kuò)瞳等積極處理，仍存在部分瞳孔后粘連，這類患眼仍存在瞳孔阻滯的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此提出聯(lián)合虹膜造孔術(shù)。本12例病例進(jìn)行虹膜周邊造孔時(shí)采用前段玻切頭完成，且晶狀體摘除后，手術(shù)操作空間變大，從而減少了眼組織的損傷。虹膜周切孔在1點(diǎn)位，由于上瞼遮蓋，較隱蔽，區(qū)別于在其他手術(shù)中予玻切做下方的虹膜周切孔，從而有效避免了雙瞳孔現(xiàn)象；虹膜周切時(shí)仍通過角膜切口，這樣不破壞球結(jié)膜，對(duì)于術(shù)后眼壓失控的患者，也不影響再次行小梁外濾過術(shù)。因此閉角型青光眼合并白內(nèi)障給予超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入虹膜造孔聯(lián)合房角分離術(shù)，不僅并發(fā)癥少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，能有效控制眼壓，提高患者視力，還能進(jìn)一步降低瞳孔阻滯的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使閉角型青光眼合并白內(nèi)障行微創(chuàng)青白聯(lián)合的術(shù)式更趨完善。
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