心電圖圖例分析：心房撲動(dòng)呈3：1房室傳導(dǎo)
2018-12-10 22:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：陳海兵
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)(atrialflutter)簡稱房撲?？砂l(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，但多見于一些心臟病者，如瓣膜性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、先天性心臟病、心臟術(shù)后等，也可見于一些非心臟疾病，如肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。
實(shí)例解析：
一、圖例資料：
患者，中老年女性，58歲，急性起病。因"咳嗽氣喘1天"入院?；颊呓?年前診斷為"風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣膜置換術(shù)"，術(shù)后一直口服"地高辛，華法林3.75mg qd po，倍他樂克緩釋片 47.5qd po"治療。自訴有受涼史，后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰為少量白色粘痰。昨日下午起出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶、氣短不適加重，休息后癥狀不能夠緩解，夜間不能平臥，無咯血，無粉紅色泡沫痰，遂急來院診治。擬"心功能不全"收住院.病程中患者無心前區(qū)疼痛，無畏寒發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無腹痛，無腹脹，食欲及夜眠欠佳，大小便如常。 既往無"高血壓病，糖尿病"病史，否認(rèn)"肝炎、結(jié)核"等傳染病史。原有"風(fēng)濕性心臟病"30多年。 有輸血史。無外傷史 ，無藥物食物過敏史。 查體：T：36℃，P：78次/分，R：25次/分，BP：90/60mmHg。神志清晰，精神萎，輪椅推入病房，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，口唇微紺、咽部無充血。氣管居中，頸靜脈顯露，胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫對稱，兩肺叩診清音，兩下肺呼吸音低，可聞及明顯哮鳴音。心率90次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度水腫。NS（-）全胸片：支氣管炎。
二、知識點(diǎn)：
圖中P消失，代之以形態(tài)及方向相同、間隔規(guī)則的鋸齒狀F波，頻率273bpm。QRS波群時(shí)限110ms，頻率91bpm，符合心房撲動(dòng)的心電圖表現(xiàn)。V1導(dǎo)聯(lián)呈RS型，暫考慮逆鐘向轉(zhuǎn)位，必要時(shí)可心臟超聲檢查。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.2mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，最深達(dá)0.4mv，考慮ST-T改變，結(jié)合臨床，必要時(shí)進(jìn)一步檢查；
房撲的發(fā)生在電生理證實(shí)為折返激動(dòng)。I型房撲現(xiàn)在認(rèn)為是心房內(nèi)的大折返和微折返綜合的結(jié)果。近年來提出的心肌組織各向異性傳導(dǎo)是心律失常形成的一種機(jī)制，各向異性傳導(dǎo)指傳導(dǎo)沿心肌長軸偉導(dǎo)較橫軸傳導(dǎo)為快。當(dāng)心房肌有病變時(shí)，各向異性傳導(dǎo)更為突出，可造成微折返。Ⅱ型房撲的發(fā)生機(jī)制不是十分清楚，可能為微折返激動(dòng)，由于沒有可應(yīng)激的間隙，造成調(diào)搏不能終止發(fā)作。
心房撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)：
1、I型房撲(典型房撲)
①P消失，代之以形態(tài)及方向相同、間隔規(guī)則的鋸齒狀F波，F(xiàn)波尖端向下(主要表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián))，F(xiàn)－F波之間無等電位線；
②F波頻率250～350bpm(個(gè)別可以低于200bpm)；
③QRS波群形態(tài)正常，出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)時(shí)則寬大畸形；
④房室傳導(dǎo)比例多呈2：1或4：1，呈1：1者少見。若傳導(dǎo)比例固定，則心室率齊，或傳導(dǎo)比例不固定，則心室律不齊。
2、Ⅱ型房撲
①F波圓鈍直立，頻率多在350－430bpm。
②F-F波之間有等電位線。
I型房撲通過食道調(diào)搏可終止，而Ⅱ型房撲食道調(diào)搏無效，?？赊D(zhuǎn)變?yōu)榉款潯?/span>
附：BIX法則 Harold Bix 提出，當(dāng)室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，如果P’（F）波位于RR間期中央，則在QRS波內(nèi)可能隱藏有P’（F）波。此類心律失常通常為房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)伴2：1房室傳導(dǎo)。應(yīng)用增加迷走神經(jīng)張力或藥物的方法改變房室傳導(dǎo)比例，暴露出P’ （F）波的直實(shí)頻率是鑒別的可靠方法。
臨床意義：
心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)(atrialflutter)簡稱房撲?？砂l(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，但多見于一些心臟病者，如瓣膜性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、先天性心臟病、心臟術(shù)后等，也可見于一些非心臟疾病，如肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。房撲較心房顫動(dòng)少見，往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?dòng)，但有時(shí)房撲可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。其癥狀取決于有無器質(zhì)性心臟病、基礎(chǔ)心功能以及心室率的快慢。如無器質(zhì)性心臟病且心功能較好，心室率不快的患者，則無明顯癥狀。房撲時(shí)心房收縮功能仍得以保存，栓塞的發(fā)生率較心房顫動(dòng)主低。
參考文獻(xiàn)：
1.蘇拉維茨（BorysSurawicz）著；尼蘭斯（TimothyK·Knilans）著；郭繼鴻譯；洪江譯. 周氏實(shí)用心電圖學(xué) 第6版[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2014.01.
2.程樹槃 林琦等 心律失常的心電圖與電生理 四川人民出版社 1980
3.陳建新編著,新編心電圖簡明診斷標(biāo)準(zhǔn),山西科學(xué)技術(shù)出版社,2012.01,
4.牟延光主編. 臨床心電圖精解[M]. 2012
一、圖例資料：
患者，中老年女性，58歲，急性起病。因"咳嗽氣喘1天"入院?；颊呓?年前診斷為"風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣膜置換術(shù)"，術(shù)后一直口服"地高辛，華法林3.75mg qd po，倍他樂克緩釋片 47.5qd po"治療。自訴有受涼史，后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰為少量白色粘痰。昨日下午起出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶、氣短不適加重，休息后癥狀不能夠緩解，夜間不能平臥，無咯血，無粉紅色泡沫痰，遂急來院診治。擬"心功能不全"收住院.病程中患者無心前區(qū)疼痛，無畏寒發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無腹痛，無腹脹，食欲及夜眠欠佳，大小便如常。 既往無"高血壓病，糖尿病"病史，否認(rèn)"肝炎、結(jié)核"等傳染病史。原有"風(fēng)濕性心臟病"30多年。 有輸血史。無外傷史 ，無藥物食物過敏史。 查體：T：36℃，P：78次/分，R：25次/分，BP：90/60mmHg。神志清晰，精神萎，輪椅推入病房，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，口唇微紺、咽部無充血。氣管居中，頸靜脈顯露，胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫對稱，兩肺叩診清音，兩下肺呼吸音低，可聞及明顯哮鳴音。心率90次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度水腫。NS（-）全胸片：支氣管炎。
二、知識點(diǎn)：
圖中P消失，代之以形態(tài)及方向相同、間隔規(guī)則的鋸齒狀F波，頻率273bpm。QRS波群時(shí)限110ms，頻率91bpm，符合心房撲動(dòng)的心電圖表現(xiàn)。V1導(dǎo)聯(lián)呈RS型，暫考慮逆鐘向轉(zhuǎn)位，必要時(shí)可心臟超聲檢查。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.2mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，最深達(dá)0.4mv，考慮ST-T改變，結(jié)合臨床，必要時(shí)進(jìn)一步檢查；
房撲的發(fā)生在電生理證實(shí)為折返激動(dòng)。I型房撲現(xiàn)在認(rèn)為是心房內(nèi)的大折返和微折返綜合的結(jié)果。近年來提出的心肌組織各向異性傳導(dǎo)是心律失常形成的一種機(jī)制，各向異性傳導(dǎo)指傳導(dǎo)沿心肌長軸偉導(dǎo)較橫軸傳導(dǎo)為快。當(dāng)心房肌有病變時(shí)，各向異性傳導(dǎo)更為突出，可造成微折返。Ⅱ型房撲的發(fā)生機(jī)制不是十分清楚，可能為微折返激動(dòng)，由于沒有可應(yīng)激的間隙，造成調(diào)搏不能終止發(fā)作。
心房撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)：
1、I型房撲(典型房撲)
①P消失，代之以形態(tài)及方向相同、間隔規(guī)則的鋸齒狀F波，F(xiàn)波尖端向下(主要表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián))，F(xiàn)－F波之間無等電位線；
②F波頻率250～350bpm(個(gè)別可以低于200bpm)；
③QRS波群形態(tài)正常，出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)時(shí)則寬大畸形；
④房室傳導(dǎo)比例多呈2：1或4：1，呈1：1者少見。若傳導(dǎo)比例固定，則心室率齊，或傳導(dǎo)比例不固定，則心室律不齊。
2、Ⅱ型房撲
①F波圓鈍直立，頻率多在350－430bpm。
②F-F波之間有等電位線。
I型房撲通過食道調(diào)搏可終止，而Ⅱ型房撲食道調(diào)搏無效，?？赊D(zhuǎn)變?yōu)榉款潯?/span>
附：BIX法則 Harold Bix 提出，當(dāng)室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，如果P’（F）波位于RR間期中央，則在QRS波內(nèi)可能隱藏有P’（F）波。此類心律失常通常為房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)伴2：1房室傳導(dǎo)。應(yīng)用增加迷走神經(jīng)張力或藥物的方法改變房室傳導(dǎo)比例，暴露出P’ （F）波的直實(shí)頻率是鑒別的可靠方法。
臨床意義：
心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)(atrialflutter)簡稱房撲?？砂l(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，但多見于一些心臟病者，如瓣膜性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、先天性心臟病、心臟術(shù)后等，也可見于一些非心臟疾病，如肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。房撲較心房顫動(dòng)少見，往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?dòng)，但有時(shí)房撲可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。其癥狀取決于有無器質(zhì)性心臟病、基礎(chǔ)心功能以及心室率的快慢。如無器質(zhì)性心臟病且心功能較好，心室率不快的患者，則無明顯癥狀。房撲時(shí)心房收縮功能仍得以保存，栓塞的發(fā)生率較心房顫動(dòng)主低。
參考文獻(xiàn)：
1.蘇拉維茨（BorysSurawicz）著；尼蘭斯（TimothyK·Knilans）著；郭繼鴻譯；洪江譯. 周氏實(shí)用心電圖學(xué) 第6版[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2014.01.
2.程樹槃 林琦等 心律失常的心電圖與電生理 四川人民出版社 1980
3.陳建新編著,新編心電圖簡明診斷標(biāo)準(zhǔn),山西科學(xué)技術(shù)出版社,2012.01,
4.牟延光主編. 臨床心電圖精解[M]. 2012
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