眾志成城,不懼“兇險” —— “兇險性前置胎盤”手術(shù)的麻醉體會
2018-07-10 14:21
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來源:愛愛醫(yī)
作者:點(diǎn)*管
責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 兇險性前置胎盤手術(shù)出血量大,患者死亡率高,是產(chǎn)科手術(shù)中最為棘手的問題之一。隨著“二孩政策”的實(shí)施,此類病人明顯增多……
作者:李志冰
一、案例摘要:
患者女性,26歲,61kg,孕27+3周,剖宮產(chǎn)手術(shù)史(5年前)。此次因胎盤低置1+月,**流血2天入院。保胎治療2周后,復(fù)查彩超顯示:單胎橫位,兇險性前置胎盤,不排除局部穿透性植入?;颊?*流血增多,病情不穩(wěn)定,經(jīng)患者及家屬同意,決定手術(shù)治療。
二、術(shù)前多學(xué)科會診后制定手術(shù)方案:
1.由介入科大夫行腹主動脈球囊置入術(shù)。
2.準(zhǔn)備全身麻醉,動、靜脈穿刺,自體血回收。
3.由泌尿外科大夫于患者雙側(cè)輸尿管放置雙J管以預(yù)防術(shù)中輸尿管損傷。
三、手術(shù)過程:
(1)腹主動脈球囊置入術(shù)在介入手術(shù)室進(jìn)行,局麻下右側(cè)股動脈穿刺,將球囊留置于髂動脈分叉上方腹主動脈處。
圖1
(2)入手術(shù)室,吸氧,心電監(jiān)護(hù),**0.06ug/kg/min持續(xù)泵注,行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。同時由泌尿外科大夫在膀胱鏡下于患者輸尿管處放置雙J管,膀胱鏡下可見患者膀胱后壁血管充盈,胎盤尚未完全穿透膀胱(圖1)。
圖2
(3)12:10分開始麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)藥物:**0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。一分鐘后手術(shù)開始,于12:15剖出一女嬰,臺下吸氧后Apgar評分10分。給予患者**0.5ug/kg,并開始麻醉維持,維持藥物丙泊酚5mg/kg/h、**0.2ug/kg/min。胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷腹主動脈血流,術(shù)野出血減少。術(shù)中見胎盤位于前壁,覆蓋整個子宮瘢痕處及宮頸內(nèi)口,胎盤植入肌層深約2/3。手術(shù)大夫立即行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎并子宮局部縫合、子宮下段蝶形縫合術(shù)。10分鐘左右子宮縫合完畢,釋放球囊恢復(fù)腹主動脈血流,觀察創(chuàng)面少許滲血,行局部縫扎止血(圖2)。檢查雙側(cè)輸尿管、膀胱無損傷。手術(shù)結(jié)束前用脈氧儀觀察左下肢血運(yùn)情況,未發(fā)現(xiàn)異常(圖3)。觀察術(shù)野無明顯出血后依次關(guān)腹,手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)**出血約400ml,自體血回輸125ml。
圖3
術(shù)后患者恢復(fù)良好,目前患者及新生兒已出院。
眾所周知,兇險性前置胎盤手術(shù)出血量大,患者死亡率高,是產(chǎn)科手術(shù)中最為棘手的問題之一。隨著“二孩政策”的實(shí)施,此類病人明顯增多。
四、通過本次手術(shù),對兇險性前置胎盤手術(shù)的麻醉體會如下:
1.多學(xué)科協(xié)同合作會診。
請介入科會診放置腹主動脈球囊或者雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷血流,可使出血量明顯減少。
2.準(zhǔn)備全身麻醉及新生兒復(fù)蘇。
如果預(yù)計(jì)出血較少,胎兒及孕婦情況允許,可行椎管內(nèi)麻醉,但須準(zhǔn)備全身麻醉。
3.2017年“中國產(chǎn)科麻醉專家共識”中建議剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻用藥方案:
靜脈注射丙泊酚1.5~2.5mg/kg加1.0~1.5mg/kg***或羅庫溴銨0.6~1.0mg/kg。如果血流動力學(xué)不平穩(wěn),也可靜脈注射0.2~0.3mg/kg依托咪酯或者1~1.5mg/kg**。接受硫酸鎂治療的孕產(chǎn)婦肌松劑適當(dāng)減量。同時指出:**在血漿中代謝迅速,分布半衰期1min,消除半衰期約為6min,持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛,同時對胎兒無明顯副作用,是產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)的首選**類藥物。
4.有創(chuàng)動脈測壓,中心靜脈穿刺快速補(bǔ)液及中心靜脈壓測壓。
兩項(xiàng)穿刺均在麻醉誘導(dǎo)前局麻下進(jìn)行,本次手術(shù)中輔以**微量泵注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。隨著超聲在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用,穿刺簡便而快捷。
5.充分備血,準(zhǔn)備自體血回輸。
在“共識”中指出:目前國內(nèi)外已有較多證據(jù)證明剖宮產(chǎn)自體血回收的安全性和有效性,但是由于羊水栓塞的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確,因此剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血需要有效的去除羊水成分,在臨床使用時應(yīng)注意其特殊性。為安全起見,在本次手術(shù)中使用兩套吸引系統(tǒng):自體血回收機(jī)和負(fù)壓吸引器,破膜吸引羊水時使用吸引器。
6.心血管活性藥物的準(zhǔn)備。
主要有阿托品、**、多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素、去鉀腎上腺素等。
總之,充分的術(shù)前準(zhǔn)備是麻醉、手術(shù)成功的關(guān)鍵。正所謂“小手術(shù),**醉”,不僅兇險性前置胎盤這樣的危重手術(shù),對所有手術(shù)而言,充分的術(shù)前準(zhǔn)備和評估、有條不紊的用藥方案和操作流程、快速合理的搶救策略才是手術(shù)成功的關(guān)鍵和最大限度保障病人安全的“良方”。
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