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由于慢性阻塞性支氣管炎和哮喘等慢性阻塞性肺病(COPD)的主要病理生理特點的氣道狹窄和阻塞,表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難和肺過度充氣。針對COPD的病理生理特點和臨床特征,機械通氣應(yīng)注意下列原則:
(1)通氣模式的選擇:目前尚無臨床研究說明CoPD使用何種通氣模式更為優(yōu)越,臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機使用較了解的通氣模式。
(2)延長呼氣時間:減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEP),防止過度肺充氣引起的血流動力學(xué)干擾
(3)提高吸氣峰值流率:可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性PEEP,防止肺過度充氣。當(dāng)然,吸氣峰值流率過高可引起氣道峰值壓力和平臺壓力升高,有可能增加氣壓傷的危險性。一般要求吸氣平臺壓力不高于3.43~3.92kPa
(4)監(jiān)測和抵銷內(nèi)源性PEEP:通過呼吸機壓力表或呼吸功能監(jiān)測儀,監(jiān)測內(nèi)源性PEEP。根據(jù)內(nèi)源性PEEP水平,應(yīng)用適當(dāng)水平的外源性PEEP(內(nèi)源性PEEP的80%),以抵銷內(nèi)源性PEEP,改善過度肺充氣。當(dāng)然,外源性PEEP過高,又有可能加重過度肺充氣。
(5)降低分鐘通氣量:為防止肺過度充氣,應(yīng)適當(dāng)降低分鐘通氣量,必要時可允許動脈血二氧化碳分壓高于正常(允許性高碳酸血癥),但動脈血pH應(yīng)高于7.20。對于COPD患者,需結(jié)合平時非發(fā)作期的動脈二氧化碳分壓水平,決定機械通氣的分鐘通氣量,不應(yīng)以正常二氧化碳分壓為目標(biāo)。
(6)鎮(zhèn)靜與肌松:特別是哮喘患者,機械通氣往往與患者的通氣不匹配,即出現(xiàn)人機對抗。此時可考慮使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,降低患者主動呼氣效應(yīng),緩解主動呼氣引起的氣道閉陷。同時,鎮(zhèn)靜和肌松可減少機體二氧化碳生成量,降低通氣負擔(dān)。當(dāng)然,COPD患者使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,應(yīng)注意某些肌松劑可能誘發(fā)和加重哮喘發(fā)作,而且影響病人的撤機。