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    抗生素的發(fā)明是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史的進(jìn)步，自1940年Floˉrey首先應(yīng)用青霉素治療感染性疾病以來(lái)，各種抗生素被陸續(xù)應(yīng)用于臨床，確使多種感染性疾病的病死率有了顯著下降，但是，也帶來(lái)了不少棘手的問題，濫用抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，藥源性疾病的出現(xiàn)。如何合理應(yīng)用抗生素，是臨床上亟待解決的問題。尤其是兒童，機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能、生理功能尚未充分發(fā)育，對(duì)藥物的反應(yīng)一般比較敏感，易受藥物影響，因此，兒科的合理用藥更為重要。

    1. 抗生素的一般概述

    抗生素一般系指由細(xì)菌、真菌或其他微生物所產(chǎn)生的具有抑制或殺滅他種微生物的藥物。除了從微生物培養(yǎng)液中提取，還可通過半合成或合成法來(lái)大量生成?，F(xiàn)在能選用的抗生素有一百多種，大多為β-內(nèi)酰胺類抗生素，其余在氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類、抗結(jié)核類藥、抗真菌藥、磺胺類、咪唑類、多肽類、植物抗生素（如黃連素、魚腥草、穿心蓮）等。

    臨床上選用抗生素時(shí)，應(yīng)著重抗生素對(duì)病原微生物的作用和患兒機(jī)體狀態(tài)兩方面去考慮。

    1.1 選擇的抗生素要具有良好的殺菌效果

    首先按照疾病的臨床癥狀做出診斷選藥，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感性試驗(yàn)。例如，肺炎球菌引起的肺炎選用青霉素G，金葡菌引起的肺炎則選用耐青霉素酶的異?唑類青霉素或紅霉素。其次，熟識(shí)并了解各種抗生素的體內(nèi)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，才能合理選用。例如，腸道難吸收的氨基糖苷類、制霉菌素，口服時(shí)僅作為腸道滅菌劑；氨芐青霉素、紅霉素、喹諾酮類，在膽汁中濃度較高，多用于治療膽道感染。

    1.2 選擇的抗生素要適合患兒的生理狀態(tài)

    嬰幼兒肝、腎發(fā)育尚未成熟，對(duì)抗生素的消除能力較弱，易引起毒性。例如，新生兒肝臟葡萄糖醛酸結(jié)合能力尚未發(fā)育，應(yīng)用氯霉素易致灰嬰綜合征；新生兒腎功能只有成人的20%，慶大霉素的血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)18h，為成人2h的9倍，用藥易蓄積而致患兒聽力障礙。同時(shí)，對(duì)乳母用藥，也要考慮對(duì)乳兒的影響，有些藥物易通過乳汁分泌，例如紅霉素、四環(huán)素，使乳兒產(chǎn)生過敏、溶血等反應(yīng)。另外，喹諾酮類藥物可影響軟骨發(fā)能，因此慎用于正在生長(zhǎng)發(fā)育的嬰幼兒及兒童。

    總之，應(yīng)用抗生素前要考慮患兒是否具有使用抗生素的臨床指征，是否采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌檢驗(yàn)和培養(yǎng)，最有可能是何種微生物引起的感染，患兒有什么特點(diǎn)，是否需要聯(lián)合給藥，給藥的最佳途徑，最適宜劑量，期限多長(zhǎng)等等。

    2. 合理而非濫用抗生素

    抗生素的正確運(yùn)用，在臨床治療上功不可沒，但是抗生素的濫用，是近年世界帶有普遍性的問題，兒科也特別嚴(yán)重。其后果，是導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)，也導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的普遍增加。

    2.1 藥物不良反應(yīng)

    WHO定義藥物不良反應(yīng)為質(zhì)量檢驗(yàn)合格的藥品在正常用量情況下出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。包括副作用，毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng)和繼發(fā)反應(yīng)，藥物的致畸、致癌、致突變，藥物的耐受性，依賴性，菌群失調(diào)等。藥物不良發(fā)生率為6%～17%，小兒與成人一致，但新生兒組為24.5%。目前藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡是全世界住院病人主要?dú)⑹种唬^心臟病、癌癥、中風(fēng)之后排在第4位。藥物不良反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體的功能性或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀，稱為藥源性疾病。藥物不良反應(yīng)把藥源性疾病分為A型反應(yīng)和B型反應(yīng)，前者指量變型異常，發(fā)生率高而死亡率低；后者指質(zhì)變型異常，發(fā)生率低而死亡率高，這種類型又分為藥物異常型（治過敏、致癌、致畸），病人異常型（患者特異性體質(zhì)）。藥源性疾病的發(fā)生一方面與臨床大劑量用藥、長(zhǎng)期用藥、合并用藥的情況愈來(lái)愈多有關(guān)，另一方面與醫(yī)生無(wú)暇熟悉不斷上市的新藥，在不完全了解藥物作用及不良反應(yīng)的情況下使用藥物有關(guān)。

    2.2 細(xì)菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制

    主要機(jī)制為：產(chǎn)生某種滅活酶，使抗菌藥物失去抗菌活性或不易進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)；細(xì)胞壁或細(xì)胞膜發(fā)生改變，使進(jìn)入菌體的藥量減少；細(xì)菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變。隨著新的抗菌藥物的出現(xiàn)，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重和復(fù)雜，在臨床上對(duì)感染性疾病，尤其是重危感染和醫(yī)院內(nèi)感染患者構(gòu)成威脅。因此，現(xiàn)實(shí)要求我們要不斷研制出新的抗菌藥物以對(duì)付這些問題，另一方面更要求加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的檢測(cè)，以及合理使用抗菌藥物。

    3. 兒科抗生素的具體應(yīng)用

    3.1 兒科應(yīng)用抗菌藥物的一般原則

    抗菌藥物應(yīng)用有其適應(yīng)癥，對(duì)不明原因的發(fā)熱，無(wú)細(xì)菌感染征象不宜應(yīng)用，抗菌藥物主要適用于各種細(xì)菌感染、嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合外傷、溺水、溺糞；有流行性腦脊髓膜炎、百日咳密切接觸史的易感兒；風(fēng)濕熱、有結(jié)核密切接觸史而結(jié)核菌素轉(zhuǎn)陽(yáng)者；嬰兒室為防止金黃色葡萄球菌和大腸桿菌流行預(yù)防用藥等。原則上根據(jù)分離獲得的病原菌，參照藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物，但若經(jīng)驗(yàn)治療已獲確切的臨床效果時(shí)，則不必急于更改。若病原菌不明或單一用藥難以控制的嚴(yán)重感染可聯(lián)合用藥，一般可用兩種藥物聯(lián)用，三聯(lián)、四聯(lián)合用實(shí)無(wú)必要，不但浪費(fèi)，且導(dǎo)致耐藥菌株增加，而且增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

    3.2上呼吸道感染

    兒科門診患兒多為上呼吸道感染，其中，80%以上為病毒所致。因此，抗生素的使用不能改變感冒的病程和預(yù)后，抗生素不應(yīng)該用來(lái)預(yù)防感冒時(shí)并發(fā)的細(xì)菌感染。如懷疑有鏈球菌、肺炎球菌或流感桿菌感染時(shí)可用磺胺甲惡唑，扁桃體有滲出物時(shí)可用青霉素。對(duì)輕型胃腸性的沙門菌感染不主張用抗菌藥物，因它可抑制腸道正常菌群。

    3.3 嬰幼兒感染性腹瀉

    約有63%為輪狀病毒和產(chǎn)毒腸桿菌感染，使用抗生素既不能縮短病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，反而導(dǎo)致耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。所以化驗(yàn)大便常規(guī)及臨床診斷對(duì)用藥尤為重要。

    3.4 支氣管肺炎

    是小兒常見的肺炎，病原主要是細(xì)菌或病毒。大多數(shù)重癥肺炎系由細(xì)菌感染引起，或在病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌感染，因此臨床上應(yīng)用抗菌藥物治療支氣管肺炎是十分重要的控制炎癥方法。憑經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物仍然是大多數(shù)醫(yī)院臨床最初和通行的治療模式。由于絕大多數(shù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素仍敏感，輕度肺炎一般先用青霉素，對(duì)青霉素過敏者改用紅霉素，也可選用第一代或第二代頭孢菌素。估計(jì)一種抗菌藥物難于控制病情時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，如能正確選擇，則可取得協(xié)同或累加的療效，否則尚有發(fā)生拮抗的可能。聯(lián)合用藥主要適用于嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染肺炎，疑有混合感染或考慮為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌感染者。新的高效廣譜的第三代頭孢菌素或耐酶的其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物亦被提倡單獨(dú)用于治療革蘭陰性桿菌感染。目前，用藥提倡兩階段序貫療法，即靜脈給藥3～5天后，原藥改為肌注或口服用藥至臨床癥狀消失后3天或體溫正常后5～7天。支氣體肺炎用藥至少2～3周，重癥肺炎在體溫正常后繼續(xù)用藥2周，“降級(jí)”或改變治療藥物不可取。

    總之，只有掌握患兒感染的病原菌，或感染的部位、病理或免疫狀態(tài)，才能真正提高合理用藥水平。