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阿司匹林,怎么用更安全?

2014-12-10 15:55 閱讀:1340 來(lái)源:醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 作者:老* 責(zé)任編輯:老者
[導(dǎo)讀] 阿司匹林與青霉素、安定被認(rèn)為是醫(yī)藥史上三大經(jīng)典杰作。阿司匹林最早作為止痛藥廣泛應(yīng)用在臨床,后來(lái)發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以抑制血小板的聚集

    阿司匹林與青霉素、安定被認(rèn)為是醫(yī)藥史上三大經(jīng)典杰作。阿司匹林最早作為止痛藥廣泛應(yīng)用在臨床,后來(lái)發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以抑制血小板的聚集,預(yù)防血栓形成,現(xiàn)在更多被應(yīng)用在心血管疾病的防止。但是,目前阿司匹林的應(yīng)用存在明顯的誤區(qū),在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到該用的不用,不該用亂用的現(xiàn)象,可謂亂象叢生。阿司匹林既是救命藥,但也有很多副作用,可導(dǎo)致消化道出血和腦出血。因此,亂用阿司匹林有害無(wú)益。

    哪些人需要用?

    做過(guò)造影確診冠心病、心肌梗死、腦卒中、外周血管疾病。做過(guò)支架和心臟搭橋手術(shù)已經(jīng)確診心血管病的人,如果沒(méi)有禁忌都應(yīng)該服用阿司匹林。

    有一種誤區(qū)是認(rèn)為45歲以上的人服用阿司匹林就能預(yù)防心臟病。事實(shí)上,研究發(fā)現(xiàn),沒(méi)有心血管病的人每天服用阿司匹林,10000人每年僅能減少五個(gè)心肌梗死,但增加三個(gè)嚴(yán)重胃腸道出血和顱內(nèi)出血,凈獲益不明顯。

    不同國(guó)家和地區(qū)指南的建議也不一致。歐洲心血管病預(yù)防指南建議,無(wú)論有無(wú)高血壓或糖尿病,只要無(wú)明確的心血管疾病,患者就不需要服用阿司匹林來(lái)預(yù)防心臟病。2009年美國(guó)預(yù)防工作組則建議,預(yù)防心血管病獲益超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)即可服用阿司匹林,如以下情形:(1)男性45——59歲組10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥4%、60——69歲組10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥9%以及70——79歲組10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥12%時(shí),阿司匹林降低心肌梗死的價(jià)值將超過(guò)胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn);(2)女性55——59歲組10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥3%,60——69歲組10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥8%以及70——79歲組10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥11%時(shí),阿司匹林降低腦卒中的價(jià)值將超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)心血管病的80歲以上的人不建議服用阿司匹林。

    我國(guó)規(guī)范使用阿司匹林的專(zhuān)家共識(shí)建議以下情況可服用阿司匹林預(yù)防心血管?。?br />
    (1)患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下,同時(shí)有下列情況之一者,可應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防:①年齡在50歲以上;②具有靶器官損害,包括血漿肌酐中度增高;③糖尿病。

    (2)40歲以上的2型糖尿病患者,合并以下有心血管危險(xiǎn)因素者:①有早發(fā)冠心病家族史(直系親屬男<55歲、女<65歲發(fā)病史);②吸煙;③高血壓;④超重與肥胖,尤其腹型肥胖;⑤白蛋白尿;⑥血脂異常者。

    (3)10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者:①血脂紊亂;②吸煙;③肥胖;④>50歲;⑤早發(fā)心血管病家族史。

    阿司匹林在治病同時(shí)也可導(dǎo)致出血等嚴(yán)重副作用,有嚴(yán)格的用藥指征,需要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估確定是否需要服用阿司匹林。

    一些情況下不宜服用

    網(wǎng)上流傳阿司匹林是床頭救命三寶之一,所有懷疑心臟病發(fā)作的人都需要立即服用阿司匹林救命。阿司匹林真有這么神奇嗎?誠(chéng)然,心肌梗死發(fā)作時(shí),阿司匹林可快速抑制血小板聚集,對(duì)延緩疾病發(fā)展有一定作用。對(duì)心肌梗死實(shí)施急救時(shí),服用阿司匹林可使死亡率下降20%——30%.歐洲的胸痛指南中建議,懷疑心肌梗死患者患者應(yīng)立即呼叫急救,同時(shí)服用阿司匹林。

    但非專(zhuān)業(yè)人士對(duì)心臟病缺乏鑒別知識(shí),消化道疾病或主動(dòng)脈夾層的情況服用阿司匹林反而有害,建議懷疑心臟病發(fā)作時(shí)首先呼叫急救,在急救專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下用藥。急救時(shí),劑量不能太小,應(yīng)達(dá)到300毫克,嚼碎服用更利于吸收迅速并盡快發(fā)揮藥效。

    同時(shí)要注意阿司匹林的禁忌證。如果有阿司匹林過(guò)敏史、阿司匹林哮喘、正在發(fā)作的胃腸道出血和需要治療的消化性潰瘍,以及在過(guò)去六周內(nèi)有顱內(nèi)出血等情況不要服用阿司匹林。

    阿司匹林也是一把雙刃劍,既可直接作用于胃黏膜,破壞胃黏膜的保護(hù)屏障,促進(jìn)白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放,損傷胃黏膜,也可損傷腸黏膜屏障。阿司匹林吸收入血后會(huì)抑制環(huán)氧化酶,從而使對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用的前列腺素合成減少,導(dǎo)致胃腸道受損傷和**,嚴(yán)重時(shí)可引起消化道出血。

    65歲以上的老年人、有消化性潰瘍或出血病史、幽門(mén)螺桿菌感染、吸煙和飲酒、服用非甾體止痛藥或糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥、聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯或抗抑郁藥物的人服用阿司匹林更容易出現(xiàn)胃腸道損傷和出血,應(yīng)多留心,一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性貧血或者大便發(fā)黑應(yīng)及早就診。長(zhǎng)期服用阿司匹林最好每三個(gè)月到醫(yī)院查一次大便潛血。

    注意服用方式和劑量

    對(duì)于阿司匹林服用時(shí)間是否影響療效,歷來(lái)說(shuō)法不一,主要有兩個(gè)問(wèn)題比較集中。

    一是早上服用還是晚上服用的問(wèn)題。有人根據(jù)夜里2時(shí)到上午10時(shí)之間血小板更活躍,也是心血管病高發(fā)時(shí)段,認(rèn)為晚上吃阿司匹林更有效。也有研究發(fā)現(xiàn),早晨服用夜間血中前列環(huán)素水平更高對(duì)預(yù)防夜間心血管病發(fā)作更有效,提出應(yīng)早晨服藥。其實(shí),在哪個(gè)時(shí)間段服藥并不重要,只要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用阿司匹林就能獲得持續(xù)的血小板抑制效果。目前專(zhuān)家們的共識(shí)是,長(zhǎng)期服用阿司匹林的作用是持續(xù)性的,早晚沒(méi)有多大區(qū)別,關(guān)鍵是堅(jiān)持。所有符合服用阿司匹林適應(yīng)癥的患者,服用期間沒(méi)有胃腸道出血、哮喘發(fā)作等副作用,只要能耐受,都需要需要長(zhǎng)期服用。

    但阿司匹林抑制血小板的發(fā)揮抗血栓作用也會(huì)導(dǎo)致出血。服用阿司匹林的患者在接受手術(shù)時(shí),會(huì)增加止血難度,外科醫(yī)生往往會(huì)要求停用阿司匹林。但做過(guò)支架的患者,停用阿司匹林會(huì)增加支架血栓的危險(xiǎn),一旦發(fā)生血栓往往是致命的。所以,在停用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物時(shí),一定要征求心內(nèi)科醫(yī)生的意見(jiàn)。

    問(wèn)題二是阿司匹林腸溶片應(yīng)該空腹還是餐后服藥。以前的阿司匹林到達(dá)胃內(nèi)后在酸性胃液作用下崩解,可引起胃腸道**甚至胃黏膜損傷出血,而餐后服用可以減少此類(lèi)副作用。

    目前腸溶阿司匹林外有一層耐酸的包衣,保護(hù)它順利通過(guò)胃內(nèi)酸性環(huán)境不被溶解,到達(dá)小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收,減少胃腸道不良反應(yīng)。如在飯中或飯后服,阿司匹林會(huì)與食物中堿性物質(zhì)混合延長(zhǎng)胃內(nèi)停留時(shí)間,釋放的阿司匹林藥物會(huì)產(chǎn)生胃腸道副作用??崭狗每煽s短胃內(nèi)停留時(shí)間,順利到達(dá)吸收部位小腸,建議阿司匹林腸溶片最好空腹服用。但是前提條件是要選用腸包衣好的腸溶阿司匹林片。

    最后要注意阿司匹林的服用劑量。阿司匹林的最佳劑量是75——150毫克/天。在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到,有人擔(dān)心副作用大,只吃阿司匹林腸溶片(25毫克/片)一片或兩片,這樣不能達(dá)到治療和預(yù)防效果。而服用超過(guò)150毫克并不能增加療效,只會(huì)增加藥物的副作用。目前,進(jìn)口的阿司匹林每片100毫克,一天一片就夠了;國(guó)產(chǎn)25毫克阿司匹林一天3片或4片,一次服下。

    目前有不少關(guān)于研究發(fā)現(xiàn),阿司匹林可以降低食道癌、結(jié)腸癌和乳腺癌等的發(fā)病率。但是,考慮到阿司匹林的副作用,凈獲益究竟如何尚缺乏有效評(píng)價(jià)。也就是說(shuō)阿司匹林預(yù)防癌癥證據(jù)是不足的,目前國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有指南推薦阿司匹林用于預(yù)防癌癥。


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