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病情介紹：

患者，女，3歲10月，于入院前5天出現(xiàn)右側(cè)頸部腫物，伴觸痛，入院前4天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3℃左右，每6-7小時發(fā)熱1次，于家中口服抗生素及抗病毒藥物治療，病程中眼瞼輕度水腫，無結(jié)膜充血，無呼吸道及消化道癥狀，無乏力，飲食及睡眠稍差，二便正常。

入院時查體：T：36.6℃，P：102次/分，R：26次/分，精神較好，眼瞼輕度水腫，雙側(cè)頸部觸及多個腫大淋巴結(jié)，右側(cè)為著，約4×4cm，活動度欠佳，觸痛明顯，雙扁桃體II度腫大，表面略充血，見炎性分泌物，咽部充血，舌乳頭突起，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，肝脾肋下未觸及腫大。

輔助檢查：頸部淋巴結(jié)彩超提示雙側(cè)頸部可見多個淋巴結(jié)回聲，左側(cè)大者大小約19.8×15.5mm，回聲欠均勻，內(nèi)可見小點樣強回聲，右側(cè)大者大小約39.8×11.2mm；心臟彩超提示左冠脈開口處內(nèi)徑約2.3mm，左冠脈/主動脈根部約0.19，右冠脈開口處內(nèi)徑約2.5mm，右冠脈/主動脈根部約0.20，肝膽脾彩超未見異常；胸片提示右下肺紋理增強，心臟形態(tài)、大小在正常范圍內(nèi)；心電圖：正常。血常規(guī)：白細胞 12.03×10^9/L、淋巴細胞比率 36.04 %、單核細胞比率 4.74 %、中性粒細胞比率 55.94 %、血紅蛋白 117.0 g/L、血小板 415.10 ×10^9/L， CRP：74.50 mg/L，紅細胞沉降率測定 57.59 mm/h，高于正常。降鈣素原正常，結(jié)核分枝桿菌IgG抗體檢測 IgG陽性(+)，EB病毒衣殼抗原IgM高于正常，余病原學檢查均陰性；生化類檢查基本正常。藥敏回報：呼吸道正常菌群生長。

治療第3天：復查血常規(guī)白細胞總數(shù)較前降低，分類中性粒細胞為主，CRP較前升高；治療第5天，復查血常規(guī)白細胞總數(shù)較前略升高，C反應蛋白較前升高，治療第9天，復查血沉、BNP較前略升高，血常規(guī)提示白細胞總數(shù)較前恢復正常，分類基本正常，血紅蛋白較前恢復正常，血小板較前升高，C反應蛋白較前降低；腎功基本正常；CK-MB正常。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常治療第10天，復查心臟彩超對比前次檢查冠脈無明顯擴張，治療第13天，復查紅細胞沉降率測定較前降低，未降至正常；血細胞分析提示白細胞總數(shù)正常，分類基本正常，血小板較前降低，未降至正常；C反應蛋白較前恢復正常；B型鈉尿肽(BNP)測定較前略升高。

治療經(jīng)過：

入院后給予更昔洛韋、頭孢替唑鈉靜點抗感染治療；入院治療第2天，患兒熱退，頸部疼痛緩解；

治療第5天，患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，左側(cè)頸部淋巴結(jié)較前略增大伴輕度觸痛，停頭孢替唑鈉靜點，給予頭孢曲松靜點抗感染治療；

治療第6天，給予人免疫球蛋白按2g/kg總量，實予32.5g，分2次靜脈給藥預防冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤形成，阿司匹林腸溶片按30-80mg/kg.d，實予300mg/次，日3次口服緩解早期炎性癥狀；當日復查白細胞總數(shù)及CRP較前均降低，血紅蛋白<110 g/L，補充診斷輕度貧血成立；

治療第8天，患兒熱退，結(jié)膜充血及口唇充血基本緩解；

治療第9天，予雙嘧達莫15mg日3次口服，，補充診斷肝功能異常成立，給予水飛薊賓膠囊按5mg/次，實予80mg/次，日3次口服，葡醛內(nèi)酯片50mg/次，日3次口服保肝治療；

治療第10天，復查心臟彩超對比前次檢查冠脈無明顯擴張，阿司匹林減量；

治療第11天，患兒口唇皸裂、指端及肛周脫皮基本愈合；患兒臨床癥狀及體征較前好轉(zhuǎn)，請示上級醫(yī)生，考慮疾病臨床恢復期，可出院。共住院治療13天，患兒好轉(zhuǎn)出院。

出院醫(yī)囑:

1.繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片50mg/次，日2次口服，8周后停藥，每2周門診復查血常規(guī)、血沉，每4周復查凝血象、D二聚體，2-4周后門診復查心臟彩超，監(jiān)測冠脈變化；

2.繼續(xù)給予果糖二磷酸鈉口服液1支/次，日3次口服，2周后門診復查心肌酶、BNP；

3.繼續(xù)給予葡醛內(nèi)酯片50mg/次，日3次口服，水飛薊賓膠囊80mg/次，日3次口服保肝治療，2周后門診復查肝功能；

4.患兒診斷川崎病，不排除遠期出現(xiàn)冠狀動脈擴張、形成冠狀動脈瘤可能，需定期復查心臟彩超，監(jiān)測冠脈變化；

5.患兒合并EB病毒感染，可能出現(xiàn)反復發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大等癥狀，需注意患兒臨床癥狀變化，及時就醫(yī)；

6.避免出入公共場所，避免接觸密集人群，以免反復交叉感染；

7.出院后預防感染，合理飲食，病情變化兒科門診隨時就診。

討論：

患兒發(fā)熱達5天以上，體溫39-40°℃，抗生素治療無明顯效果，球結(jié)膜充血，扁桃體腫大、充血及炎性分泌物，觸及頸部腫大淋巴結(jié)，病程10天后出現(xiàn)指端及肛周脫皮，結(jié)合入院后多次血常規(guī)檢查提示白細胞總數(shù)高于正常，分類中性粒細胞為主，CRP、血沉高于正常，診斷黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征（川崎病）成立，查心臟彩超暫未見冠脈擴張劑冠狀動脈瘤。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是以全身性血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出疹性疾病。該病最早由日本川崎富作醫(yī)師在1967年報道，故又稱川崎病(Kawasaki disease,KD)。

常見于嬰幼兒，亦見于學齡兒童，男多于女。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、結(jié)膜充血、唇紅、口唇皸裂、楊梅舌、皮疹、掌跖紅斑、手足硬腫、甲周膜狀脫皮、頸部淋巴結(jié)腫大等。
本病呈自限性病程，多數(shù)預后良好，但有少部分患者可有冠狀動脈病變等后遺癥，是引起兒童后天性心臟病，尤其是冠狀動脈病變的主要原因之一。

流行病學
有資料顯示，亞裔兒童發(fā)病率較歐美略高，常見于6個月至5歲兒童，亦見于學齡兒童，成人罕見，男女比例約為1.5:1。日本發(fā)病年齡高峰為6~11個月，歐美則為18~24個月。

全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)居多，并有一定的區(qū)域暴發(fā)流行現(xiàn)象。小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是以全身性血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出疹性疾病。該病最早由日本川崎富作醫(yī)師在1967年報道，故又稱川崎病(Kawasaki disease,KD)。常見于嬰幼兒，亦見于學齡兒童，男多于女。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、結(jié)膜充血、唇紅、口唇皸裂、楊梅舌、皮疹、掌跖紅斑、手足硬腫、甲周膜狀脫皮、頸部淋巴結(jié)腫大等。本病呈自限性病程，多數(shù)預后良好，但有少部分患者可有冠狀動脈病變等后遺癥，是引起兒童后天性心臟病，尤其是冠狀動脈病變的主要原因之一。

流行病學有資料顯示，亞裔兒童發(fā)病率較歐美略高，常見于6個月至5歲兒童，亦見于學齡兒童，成人罕見，男女比例約為1.5:1。日本發(fā)病年齡高峰為6-11個月，歐美則為18-24個月。全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)居多，并有一定的區(qū)域暴發(fā)流行現(xiàn)象。

川崎病按病程可為四期，不同階段會有不同的癥狀：

·I期：急性期，通常病程10天，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、結(jié)膜充血、皮疹、口腔病變、淋巴結(jié)腫大。

·Ⅱ期：亞急性期，病程在12-28天，表現(xiàn)為煩躁、脫皮，心臟表現(xiàn)如心包積液、房室瓣返流、心力衰竭、冠狀動脈瘤形成等。

·Ⅲ期：恢復早期，病程在第28-45天，上述各種臨床表現(xiàn)逐漸消失。

·IV期：恢復晚期，數(shù)月~數(shù)年，患兒大多已恢復正常，部分伴有心臟病變，如心電圖異常、心律失常、心臟擴大，甚至缺血性心肌病、心功能不全。

診斷標準

由于川崎病沒有特異性實驗診斷手段，目前通常采用美國心臟病協(xié)會的診斷標準進行臨床診斷。診斷標準為發(fā)熱持續(xù)5天以上，且符合下述4項或全部：

·四肢末端變化：急性期手掌和腳底出現(xiàn)紅斑，手足硬性水腫；恢復期手指腳趾甲床移行處脫皮。

·多形性皮疹，通常無水皰及結(jié)痂。

·雙眼球結(jié)膜一過性充血，非化膿性，無滲出。

·口腔黏膜改變：口唇發(fā)紅或皸裂，草莓舌，口咽部黏膜彌漫性充血。

·頸部淋巴結(jié)腫大：非化膿性，直徑>1.5cm。

需注意，如發(fā)熱未達5天，但其他標準已符合，要高度懷疑川崎病診斷；如5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，也可以診斷川崎病。

治療

川崎病的治療目標是控制全身血管炎癥、減少冠脈損傷，防止冠狀動脈瘤形成以及血栓性阻塞。符合診斷標準者應盡早開始治療。目前主要治療包括以下四項：

·阿司匹林抗炎及抗凝治療。

·靜脈用丙種球蛋白。

·針對靜注免疫球蛋白治療無效或存在耐藥的患兒可予糖皮質(zhì)激素治療。

·其他治療：液體支持、糾正心律失常，對嚴重的冠狀動脈病變患者行冠狀動脈搭橋術。

需要注意的是，川崎病重在早診斷、早治療，早期應用靜脈注射免疫球蛋白可以有效預防冠脈病變。

急性期治療

急性期治療主要是使用藥物治療，最常用的藥物包括口服阿司匹林、靜脈注射免疫球蛋白，對于丙球耐藥和難治川崎病可以應用糖皮質(zhì)激素和英孚利昔單抗。

一般治療

主要包括對癥支持治療，如補液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和糾正心律失常等。此外，還需做好患兒口腔護理及皮疹清潔，避免感染。

藥物治療

由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。

包括急性期治療和急性期后治療。

急性期治療主要有靜脈注射免疫球蛋白、口服阿司匹林以及糖皮質(zhì)激素等。

急性期后治療主要針對有冠狀動脈殘留病變患者，予以抗血小板治療。

.阿司匹林

具有抗炎和抑制血小板聚集作用。通常需持續(xù)用藥3個月，如超聲心動圖正常，可停藥；如有冠狀動脈異常，需長期使用，直至消退。

阿司匹林最常見的不良反應為胃腸道不適，如消化不良、腹痛等，另有增加出血風險。

.免疫球蛋白

主張早期應用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療，通常在發(fā)病7~10天以內(nèi)，與阿司匹林聯(lián)用，可降低冠狀動脈瘤發(fā)生風險。

主要不良反應為可能出現(xiàn)發(fā)熱、過敏反應。由于是一種血液制品，存在傳播如艾滋、梅毒、乙肝等傳染病風險，需于正規(guī)機構購置。

.糖皮質(zhì)激素

該藥的應用存在爭議，目前主要針對靜脈注射免疫球蛋白（IMG）治療無效，或存在免疫球蛋白耐藥風險的患者可以考慮早期使用糖皮質(zhì)激素。

糖皮質(zhì)激素可促進血栓的形成，增加冠狀動脈病變及冠狀動脈瘤的發(fā)生風險，不宜單獨使用。

.雙嘧達莫

可抑制磷酸二酯酶而發(fā)揮抗血小板作用，為急性期后抗血小板用藥。不良反應有增加出血風險等。

手術治療

若患兒發(fā)生嚴重的冠狀動脈病變，需要進行冠狀動脈搭橋手術；發(fā)生嚴重瓣膜病變時，需要行瓣膜置換術；發(fā)生嚴重心衰時，也有心臟移植治療的報道。

日常病情監(jiān)測

·患兒在治療期間使用的預防血栓的藥物有出現(xiàn)出血不良反應的風險，日常家長需注意患兒是否有出血傾向，必要時及時就診。

·川崎病患者需基于冠狀動脈受累情況遵醫(yī)囑定期復診，復診內(nèi)容包括評估其他心血管危險因素、篩查血脂異常，以及檢查有無心律失常、心力衰竭、瓣膜關閉不全或心肌炎等。

·無冠狀動脈病變患兒在出院后1、3、6個月及1年時也需進行全面檢查，主要包括體格檢查、心電圖和心臟超聲心動圖等。

·所有患者需終身隨訪，日常注意監(jiān)測血壓。

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