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異位妊娠是常見(jiàn)的婦科急腹癥，發(fā)病率為2%~3%，患者中輸卵管妊娠占到95%，其中壺腹部妊娠占到78%。輸卵管妊娠的病因主要有輸卵管炎癥、既往的輸卵管妊娠史以及輸卵管手術(shù)史如絕育后復(fù)通等、輸卵管發(fā)育不良或者輸卵管功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗、子宮肌瘤或者卵巢腫瘤壓迫輸卵管、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥等。而診斷方面，如果發(fā)生了輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂，結(jié)合尿或者血hCG檢測(cè)以及B超檢查通常無(wú)困難的得到確診，而未發(fā)生破裂或者流產(chǎn)者，就比較難通過(guò)癥狀體征來(lái)進(jìn)行判斷，而必須B超檢查結(jié)合血或者尿上CG才能進(jìn)行確診。我們來(lái)看一個(gè)輸卵管妊娠的病例：

患者31歲，因停經(jīng)51天就診。

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2018年09月07日，停經(jīng)后無(wú)明顯惡心反胃等早孕反應(yīng)，無(wú)下腹痛痛，無(wú)**流血等異常。因停經(jīng)天數(shù)超過(guò)月經(jīng)周期較久仍未有月經(jīng)來(lái)疑有異常而于10月26日到門診婦科就診后考慮“異位妊娠”而入院。

既往史：2014年04月因闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)治療，2015年因“異位妊娠”在我院行腹腔鏡手術(shù)治療。平素月經(jīng)規(guī)律，5-6天/28-30天，無(wú)痛經(jīng)史。孕5產(chǎn)1，2017年順產(chǎn)1子，異位妊娠1次，人流3次。

查體：T36.67℃，P84次/分，R20次/分，BP96/70mmHg。一般情況無(wú)異常，

腹部：腹平坦，下腹可見(jiàn)陳舊的手術(shù)疤痕。腹肌軟，全腹無(wú)壓痛，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，**通暢，宮頸著色，無(wú)舉擺痛，子宮增大，活動(dòng)度好，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未及壓痛，無(wú)觸及明顯包塊。

輔助檢查：（2018-10-28，我院門診）婦科陰超示：宮內(nèi)液性暗區(qū)（大小約3.8×3.8×2.7cm）；右附件稍強(qiáng)回聲區(qū)，性質(zhì)待定（1.8×1.4cm）；盆腔少量積液，局部深約1.3cm。雌二醇267.0pmol/L，孕酮66.49nmol/L，血HCG2455.9mIU/mL。

入院診斷：異位妊娠？

因入院當(dāng)時(shí)未能明確診斷，入院后于10月28日行診斷性刮宮術(shù)，刮出物未見(jiàn)明顯絨毛組織，予送病理檢查。10月29日上午抽血復(fù)查血hCG為 3153.7mIU/mL，較入院時(shí)有較大幅度增高，說(shuō)明胚胎活性大，已經(jīng)不適合繼續(xù)保守治療，結(jié)合診刮時(shí)未見(jiàn)胚胎絨毛組織，入院前B超檢查附件有性質(zhì)待定的包塊征，基本明確為輸卵管妊娠，患者要求手術(shù)治療。當(dāng)天即進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)積血約80ml，左側(cè)輸卵管壺腹部腫脹，大小約5×2.5cm，局部呈暗紫紅色，無(wú)破裂口，無(wú)活動(dòng)性出血。右側(cè)輸卵管壺腹部可見(jiàn)陳舊性疤痕，傘手好，雙側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)異常。子宮后壁近直腸窩處可見(jiàn)片狀粘連。予切開(kāi)左側(cè)輸卵管壺腹部清除異位妊娠病灶，并松解子宮后壁粘連帶。術(shù)后清除組織予送病理檢查。10月30日診刮物病理檢查結(jié)果為分泌期圖像子宮內(nèi)膜，局部呈A-S反應(yīng)，間質(zhì)蛻膜樣變。10月30日查血hCG2695.7mIU/mL，11月1日查血hCG1824.1mIU/ml，11月3日查血hCG342.7mIU/mL，腔鏡術(shù)中病灶組織物病理檢查診斷：送檢血凝塊中可見(jiàn)胎盤絨毛組織，部分絨毛變性水腫。予治愈出院，出院后11月15日復(fù)查血hCG<20mIU/mL。

通過(guò)此病例，我們先學(xué)習(xí)一下輸卵管異位妊娠的診斷相關(guān)知識(shí)：

1、在臨床表現(xiàn)上，可以有典型的異位妊娠三聯(lián)征：停經(jīng)，無(wú)腹痛及**流血。

在異位妊娠患者中，約20%~30%的患者無(wú)停經(jīng)史表現(xiàn)，而有腹痛癥狀的患者則占95%，多數(shù)表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或者酸脹痛感，如果有異位妊娠流產(chǎn)或者破裂發(fā)生，則會(huì)有突發(fā)性的一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，可伴惡心嘔吐表現(xiàn)。有腹腔內(nèi)出血，血液積聚**可以有**墜脹感，如果大量出血，血液**隔肌則可以出現(xiàn)胸部疼痛以及肩胛部放射疼痛。患者中約60%~80%會(huì)有少許色暗紅或者深褐色的**流血表現(xiàn)。此例患者除了停經(jīng)的表現(xiàn)外，即無(wú)腹痛也無(wú)**流血，容易導(dǎo)致疏忽延遲就診，也容易導(dǎo)致誤診或者漏診。

2、大出血的情況下，患者可以出現(xiàn)暈厥與失血性休克等嚴(yán)重癥狀，即便患者有**流血，這些癥狀的嚴(yán)重程度與**流血量也是不成正比的。

3、如果發(fā)生異位妊娠流產(chǎn)或者破裂時(shí)間較久的情況下，出血局限，凝固，與周圍組織粘連后可以形成血腫包塊，檢查時(shí)可以觸及盆腔或者下腹部包塊。

4、發(fā)生異位妊娠流產(chǎn)或者破裂時(shí)，會(huì)有大量失血的一般情況表現(xiàn)如血壓低，面色蒼白、乏力等，腹部檢查壓痛反跳痛、觸及下腹部或者盆腔包塊、叩診移動(dòng)性濁音、**后穹窿飽滿有觸痛、子宮漂浮感、宮頸舉痛、擺舉痛這些輸卵管妊娠破裂或者流產(chǎn)的主要體征。

5、當(dāng)患者無(wú)法根據(jù)癥狀體征來(lái)進(jìn)行異位妊娠的診斷時(shí)，我們需要結(jié)合血hCG以及B超檢查來(lái)進(jìn)行確診，必要時(shí)進(jìn)行診斷性刮宮取宮內(nèi)組織送病理檢查來(lái)進(jìn)一步確診。

99%的異位妊娠者h(yuǎn)CG是陽(yáng)性的，只有極少數(shù)的陳舊性的宮外孕者可以為陰性。當(dāng)B超宮內(nèi)看不到孕囊的情況下，血hCG≥3500U/L時(shí)，要高度懷疑是異位妊娠；當(dāng)血hCG<3500U/L時(shí),要監(jiān)測(cè)hCG的變化，如果檢測(cè)值持續(xù)上升，則進(jìn)行**超聲復(fù)查以確診是否宮外孕；如果hCG檢測(cè)值未升高或者升高慢，則要進(jìn)行診斷性刮宮取內(nèi)膜送病理檢查來(lái)進(jìn)一步診斷。如果診刮的內(nèi)膜病理檢查提示僅見(jiàn)蛻膜組織而無(wú)絨毛組織，則可確診異位妊娠。

如果B超檢查提示有盆腔積液，則要考慮進(jìn)行**后穹窿穿刺，如果能抽出暗紅色不凝血，那么結(jié)合hCG陽(yáng)性以及B超提示宮內(nèi)無(wú)孕囊組織，宮外有包塊則可以診斷異位妊娠并流產(chǎn)或者破裂出血。

6、異位妊娠在診斷方面，還需要和宮內(nèi)孕流產(chǎn)、急性輸卵管炎、黃體破裂、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等進(jìn)行鑒別診斷。結(jié)合各自的臨床表現(xiàn)、體征以及影像檢測(cè)等并不難以進(jìn)行鑒別。

從此病例我們可以看到，患者就診前已經(jīng)停經(jīng)51天，即無(wú)**流血，亦無(wú)下腹痛痛感，這類患者如果不是因?yàn)槠渌蚓驮\，則無(wú)法對(duì)異位妊娠進(jìn)行早期診斷，發(fā)展下去，則有可能出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂，大出血，失血性休克等嚴(yán)重的病情變化，甚至?xí)＜爸辽踩?。此例患者既往有流產(chǎn)史，有輸卵管妊娠手術(shù)史、闌尾炎手術(shù)史，具備多樣發(fā)生輸卵管妊娠的高危因素。較高的hCG以及孕酮值表示胚胎活性好，且入院后hCG檢測(cè)值有較大幅度增高，均提示不適合進(jìn)行藥物保守治療。入院后進(jìn)行診刮未見(jiàn)胚胎絨毛組織，結(jié)合附件有性質(zhì)不明的包塊，已經(jīng)可以明確診斷是輸卵管異位妊娠。術(shù)中所見(jiàn)以及術(shù)后病灶病理檢查見(jiàn)胎盤絨毛組織即進(jìn)一步證實(shí)了輸卵管異位妊娠的診斷。我們注意到在此例患者中有做孕酮檢測(cè)，這一般是不必要的，對(duì)于異位妊娠的診斷來(lái)說(shuō)，孕酮檢測(cè)意義不大。

因患者早前有過(guò)一次異位妊娠手術(shù)經(jīng)歷，故此次就診檢查后不需做過(guò)多的解釋即能選擇入院觀察以及決定手術(shù)治療，有效的避免了發(fā)生輸卵管妊娠破裂的嚴(yán)重后果，術(shù)后恢復(fù)良好。說(shuō)明早期診斷，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?duì)于異位妊娠的治療來(lái)說(shuō)是很重要的。

參考資料：第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》