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腎移植需要注意的幾個問題

2012-03-09 14:59 閱讀:2059 來源:醫(yī)學(xué)論壇報 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 腎臟在人體中的作用復(fù)雜,不僅包括維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,還能分泌**、活性維生素D等多種生物活性物質(zhì),在調(diào)節(jié)生命活動中發(fā)揮重要作用。因此,腎臟功能不是任何一種精密機(jī)器可以替代的,腎移植是目前治療終末期腎臟?。‥SRD)的最理想措施。 但腎移植

    腎臟在人體中的作用復(fù)雜,不僅包括維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,還能分泌促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D等多種生物活性物質(zhì),在調(diào)節(jié)生命活動中發(fā)揮重要作用。因此,腎臟功能不是任何一種精密機(jī)器可以替代的,腎移植是目前治療終末期腎臟病(ESRD)的最理想措施。

    但腎移植術(shù)前和術(shù)后都將面臨眾多的風(fēng)險,需要腎內(nèi)科醫(yī)生的積極參與。在國外,設(shè)有專門的移植腎臟病??漆t(yī)師(Transplant Nephrologist)參與腎移植相關(guān)并發(fā)癥的處理;在我國,目前尚缺乏移植腎臟病學(xué)這一學(xué)科,但已經(jīng)有越來越多的腎臟病專業(yè)醫(yī)生參與到腎移植的內(nèi)科處理中來。

    受者選擇

    并非所有ESRD患者都能進(jìn)行腎移植。術(shù)前要對受者進(jìn)行系統(tǒng)檢查,排除移植禁忌證,即急性感染、活動性結(jié)核、未治愈的潰瘍病、肝炎、肝功能不全、精神病、惡性腫瘤、嚴(yán)重血管病變、嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)先天畸形、凝血機(jī)制紊亂等。

    乙肝表面抗原陽性、未糾正的嚴(yán)重貧血、心肺功能不全、心胸比≥0.55、尿路梗阻等是腎移植相對禁忌證。未糾正上述異常前,不建議進(jìn)行腎移植手術(shù)。

    由于長期接受透析,ESRD患者大多具有全身臟器損傷,因此腎移植術(shù)前一定要認(rèn)真評估,以免患者不能耐受手術(shù)。此外,很多腎臟病在移植后有復(fù)發(fā)風(fēng)險,影響移植腎的功能和預(yù)后,需要向患者提前說明,做好防范措施。

    術(shù)前準(zhǔn)備

    要取得良好的移植效果,供受者的匹配很重要(包括組織配型和年齡、性別、腎臟大小的匹配),其中,檢測群體反應(yīng)性抗體(PRA)水平以及進(jìn)行混合淋巴毒試驗(yàn)尤其重要。

    如果受者體內(nèi)存在針對供體腎臟的特異性抗體,那么術(shù)后發(fā)生急性乃至超急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險很大。因此,對于存在預(yù)存抗體的受者,在腎移植術(shù)前應(yīng)盡量將抗體水平降至正常;選擇供腎時,亦應(yīng)避免表達(dá)有抗體特異性基因位點(diǎn)的腎臟。

    圍手術(shù)期

    由于ESRD患者多數(shù)都有心臟功能不全,在圍手術(shù)期一定要控制好容量的出入平衡。

    腎移植術(shù)后很快會進(jìn)入多尿期,尿量通常超過500 ml/h,需要三升袋循環(huán)補(bǔ)液。因?yàn)轫氃趩挝粫r間內(nèi)大量輸液,因此要認(rèn)真觀察出入情況,隨時根據(jù)尿量的變化調(diào)整輸液量,并監(jiān)測電解質(zhì)的變化(包括低血鈣、低血鉀),謹(jǐn)防容量問題誘發(fā)心衰或心律失常。

    移植術(shù)后

    腎移植術(shù)后早期容易出現(xiàn)的問題包括排斥、藥物中毒和感染,所以術(shù)后早期需要密切觀察藥物濃度變化,及時做出調(diào)整。

    鑒于腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒感染的發(fā)生率高,我們推薦常規(guī)使用纈更昔洛韋預(yù)防(術(shù)后服用3個月);長期存活的移植受者的腫瘤發(fā)生率升高,因此對于腎移植5年以上的受者,每年都應(yīng)該進(jìn)行腫瘤篩查;此外,長期使用免疫抑制劑還會導(dǎo)致高血壓、糖尿病、心血管事件增加。

    在腎移植術(shù)后,肌酐常會升高,其原因非常復(fù)雜,既可能是免疫抑制不足的結(jié)果(如移植腎排斥),也可能是免疫抑制劑過量的結(jié)果(如神經(jīng)鈣調(diào)素中毒、BK病毒感染),上述原因所致腎功能減退的處理方法完全相反。即使同樣是排斥反應(yīng),細(xì)胞性排斥和體液性排斥所需要的治療措施也不相同。在這種情況下,移植腎穿刺活檢病理診斷顯得尤為重要。作為一個移植腎臟病學(xué)家,應(yīng)該積極鼓勵患者進(jìn)行移植腎活檢,以提高診斷水平,改善移植預(yù)后。

    近年來的研究表明,體液免疫介導(dǎo)的移植腎損傷已成為移植腎丟失的主要原因。這種損傷歸根結(jié)底都與受者體內(nèi)產(chǎn)生抗供體特異性的抗體有關(guān),因此在術(shù)后不同階段都應(yīng)注意監(jiān)測PRA的水平。建議條件允許的單位行常規(guī)移植腎活檢,以發(fā)現(xiàn)潛在的不良事件。

    患者教育

    患者的教育也是改善移植效果的一項(xiàng)很重要措施。研究證實(shí),患者的依從性與腎移植的預(yù)后密切相關(guān),依從性差者的不良事件發(fā)生率升高。

    總之,腎移植是ESRD患者最有效的腎臟替代治療方法,但眾多不良事件都能影響移植腎的存活。作為腎內(nèi)科醫(yī)師,積極地參與移植腎的呵護(hù),改善移植腎的遠(yuǎn)期預(yù)后,也是解決移植腎的供需矛盾、節(jié)約社會資源的一個重要措施。

    作者:劉志紅 孫啟全


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