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妊娠相關(guān)性胸痛:一例自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層

2023-05-16 14:43 閱讀:11622 來源:愛愛醫(yī) 作者:李海濤 責(zé)任編輯:柳葉彎刀
[導(dǎo)讀] 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD)是心肌梗死的重要原因,通常影響沒有傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的女性,它是孕婦和產(chǎn)后婦女心肌梗死的最常見原因。由于臨床醫(yī)生缺乏對SCAD的了解,導(dǎo)致對SCAD的診斷不足,并且患有妊娠相關(guān)SCAD的患者通常比沒有妊娠相關(guān)SCAD的患者具有更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)

摘要:

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD)是心肌梗死的重要原因,通常影響沒有傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的女性,它是孕婦和產(chǎn)后婦女心肌梗死的最常見原因。由于臨床醫(yī)生缺乏對SCAD的了解,導(dǎo)致對SCAD診斷不足,并且患有妊娠相關(guān)SCAD的患者通常比沒有妊娠相關(guān)SCAD的患者具有更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。我們報(bào)告一位經(jīng)產(chǎn)婦女的SCAD病例,患者在產(chǎn)后出現(xiàn)急性胸痛的癥狀。

簡介:

SCAD是心肌梗死(MI)和心源性猝死的一種罕見但重要的原因。SCAD定義為與動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷無關(guān)的心外膜冠狀動(dòng)脈夾層,是妊娠相關(guān)和產(chǎn)后MI的最常見原因。SCAD通常發(fā)生在沒有傳統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的女性中,損傷機(jī)制被認(rèn)為是壁內(nèi)血腫或內(nèi)膜破壞導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈阻塞。SCAD的危險(xiǎn)因素是纖維肌性發(fā)育不良、結(jié)締組織病、身體壓力、情緒壓力、妊娠和多產(chǎn)。據(jù)推測,懷孕期間激素的變化削弱了冠狀動(dòng)脈血管壁經(jīng)產(chǎn)婦女可以在多次懷孕中使血管壁的這類變化得以積累。

妊娠相關(guān)SCAD患者通常比非妊娠相關(guān)SCAD患者具有更多急性表現(xiàn)和高風(fēng)險(xiǎn)特征。大多數(shù)妊娠相關(guān)SCAD病例發(fā)生在產(chǎn)后第一個(gè)月,大多數(shù)發(fā)生在分娩后第一周。因此在臨床實(shí)踐中識(shí)別 SCAD 受累人群非常重要,并且應(yīng)管理不同于心肌梗死的其他病因。

案例展示:

一名44歲產(chǎn)后女性因胸骨后疼痛到急診科就診。那天下午,患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的左側(cè)胸痛,放射到背部和肩膀。她因慢性高血壓引產(chǎn)后4天出院,陰道分娩無并發(fā)癥。患者的病史僅為高血壓,為此她服用了美托洛爾。在妊娠期間和引產(chǎn)后,患者維持美托洛爾治療,血壓控制良好,入院前一天,患者的嬰兒因高膽紅素血癥住院后,患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的情緒困擾。就診于急診科時(shí),患者無發(fā)熱,血壓為164/101mmHg,心率為每分鐘60次,呼吸每分鐘16次?;颊咝难軝z查無明顯異常,心音正常,無雜音、摩擦音或奔馬律,無頸靜脈擴(kuò)張,腹部柔軟,無四肢水腫?;颊叩娜?xì)胞計(jì)數(shù)和綜合代謝檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi),初始肌鈣蛋白I為0.41 ng/mL(參考范圍,<0.04 ng/mL),心電圖(ECG)(圖1V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高具有顯著意義,符合前ST段抬高型心肌梗死(STEMI)表現(xiàn),胸部X線檢查顯示縱隔正常,無心臟擴(kuò)大體征,肺部無異常。

考慮到急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS),患者被緊急送往心導(dǎo)管室。患者的冠狀動(dòng)脈血管造影顯示左前降支(LAD)動(dòng)脈模糊,隨后動(dòng)脈口徑突然變化,延伸至LAD遠(yuǎn)端和對角支(圖2)未清晰顯示夾層瓣,但在LAD中段至遠(yuǎn)端可見長段彌漫性血管狹窄,高度懷疑冠狀動(dòng)脈夾層。遠(yuǎn)端血管的造影劑流量正常(TIMI 3),冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油給藥后無管腔變化在她的任何冠狀動(dòng)脈中沒有動(dòng)脈粥樣硬化疾病的血管造影證據(jù),并且在LAD之外的冠狀動(dòng)脈中沒有狹窄的證據(jù)??紤]到患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,遠(yuǎn)端LAD血流正常,胸痛癥狀消失并且懷疑夾層,因此對其進(jìn)行了保守治療。

開始對患者靜脈注射硝酸甘油治療高血壓,美托洛爾、阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療,然后轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行密切觀察。患者的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能正常,射血分?jǐn)?shù)為68%,左前降支分布的間隔和心尖壁運(yùn)動(dòng)減退復(fù)查ECG(圖3)顯示了STEMI的預(yù)期進(jìn)展,在V2-V5導(dǎo)聯(lián)中觀察到QS波和T波倒置,患者停用硝酸甘油,改用卡托普利和硝苯地平,以嚴(yán)格控制血壓并確保母乳喂養(yǎng)安全。在住院期間,患者無胸痛,并復(fù)查了血管造影,以評估診斷不確定疾病進(jìn)展。患者在住院第6天的血管造影顯示LAD病變完全消退(圖4),與夾層一致。與初始血管造影片相比,不再存在模糊區(qū)域,血管向心尖LAD適當(dāng)變細(xì)。然而與血流正常且無清晰夾層瓣的初始血管造影相比,在中后降動(dòng)脈(PDA)中觀察到新的管狀狹窄伴血管口徑突然變化,變化與新的夾層有關(guān)?;颊咴谧≡浩陂g無癥狀,出院回家后接受密切的產(chǎn)科、初級保健和心臟病門診隨訪。

1患者的初始ECG顯示V2-V5 ST段抬高,符合前壁STEMI。

2初始血管造影顯示 2 型 SCAD,在 LAD 中遠(yuǎn)端有一長段彌漫性血管變窄。

3住院第2天復(fù)查ECG,顯示預(yù)期的前部STEMI進(jìn)展,在V2-V5中觀察到QS波和T波倒置。

4在住院第6天復(fù)查血管造影,顯示藥物治療后初始SCAD病變愈合。

討論:

這名產(chǎn)后女性出現(xiàn)STEMI,血管造影結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈夾層,無動(dòng)脈粥樣硬化疾病證據(jù),診斷為SCAD。SCAD通常表現(xiàn)為伴有ST段改變的ACS,應(yīng)進(jìn)行早期血管造影以確認(rèn)診斷,評估冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu),并在必要時(shí)促進(jìn)血運(yùn)重建。血管造影學(xué)上,SCAD有三種主要分類:1型通過對比染色顯示多個(gè)管腔來識(shí)別,2型是血管口徑的突然變化,具有不同長度的彌漫性管狀狹窄,3型是模擬動(dòng)脈粥樣硬化的局灶性狹窄,并且通常需要使用血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層掃描進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像來確認(rèn)診斷。2型的血管造影表現(xiàn)經(jīng)常被遺漏,較短的長度,如20-30 mm,可能需要復(fù)查血管造影或冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像來診斷。該病例中的患者有2型SCAD病變,初始血管造影片上有提示性特征,復(fù)查血管造影片證實(shí)了這一點(diǎn),顯示其病變愈合。LAD是妊娠相關(guān)和非妊娠相關(guān)SCAD中最常見的受累動(dòng)脈,妊娠相關(guān)SCAD患者的臨床表現(xiàn)通常比非妊娠相關(guān)SCAD更嚴(yán)重,伴有多支血管夾層和急性心力衰竭。

一旦做出診斷,SCAD共識(shí)指南建議對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無活動(dòng)性缺血的患者采用保守方法,SCAD的侵入性治療與醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的高發(fā)生率相關(guān)?;颊邞?yīng)在初始事件發(fā)生后開始服用阿司匹林、β受體阻滯劑和氯吡格雷的額外抗血小板治療,最長持續(xù)12個(gè)月??寡“逯委熢赟CAD中的作用尚不清楚,但從其在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的證據(jù)推斷,可能對血栓前內(nèi)膜撕裂有益。β受體阻滯劑被認(rèn)為可以降低動(dòng)脈切應(yīng)力,并且可能通過與主動(dòng)脈夾層治療相似的機(jī)制獲益。大多數(shù)保守治療的SCAD患者(70-90%)的夾層自發(fā)愈合,然而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)/復(fù)發(fā)性缺血、血流異常(TIMI 0-1)和/或左主干冠狀動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)考慮進(jìn)行緊急血運(yùn)重建。

由于早期夾層復(fù)發(fā)或擴(kuò)展的風(fēng)險(xiǎn),SCAD患者應(yīng)住院觀察2-4天,直至無癥狀和臨達(dá)到床穩(wěn)定狀態(tài)。已發(fā)現(xiàn)妊娠相關(guān)SCAD患者的多支血管夾層事件發(fā)生率較高。患者在復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)出現(xiàn)新的夾層事件,但仍無胸痛,無任何新的缺血證據(jù)。越來越多的證據(jù)表明妊娠和未來妊娠與SCAD復(fù)發(fā)有關(guān),據(jù)報(bào)道復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。最近的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告稱,大多數(shù)調(diào)差參與者不鼓勵(lì)SCAD發(fā)生后的未來妊娠。決定繼續(xù)妊娠的患者應(yīng)接受心臟病專家和產(chǎn)科專家的專門護(hù)理。

總結(jié):

SCAD是妊娠相關(guān)MI的一個(gè)重要和使其診斷不足的原因。臨床醫(yī)生應(yīng)對婦女在產(chǎn)后出現(xiàn)的胸痛保持高度懷疑。SCAD的診斷應(yīng)通過早期血管造影進(jìn)行,如果可能,建議采用保守的方法進(jìn)行藥物治療,且所有SCAD患者都應(yīng)在門診密切隨訪。

參考文獻(xiàn):

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