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醫(yī)?；孙L(fēng)險(xiǎn)提示：此案例膿毒血癥作為主診斷可行嗎？

2023-02-08 19:25 閱讀：2074 來源：醫(yī)有數(shù) 作者：醫(yī)**漫 責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 臨床醫(yī)生主診斷選擇的簡要口訣，記得轉(zhuǎn)發(fā)！
患者男,年齡77歲,住院11天,醫(yī)囑離院,住院總費(fèi)用21324.89元。原主要診斷膿毒性休克R57.2,入DIP組3577組,DIP參考分值2.7075。根據(jù) DIP分組原則并結(jié)合臨床實(shí)際,對本病例診斷手術(shù)/操作進(jìn)行調(diào)整修正，修正后DIP參考分值1.7346分，避免了醫(yī)保稽核風(fēng)險(xiǎn)。



案例解讀


(一)了解十二指腸球部潰瘍伴穿孔

十二指腸潰瘍伴穿孔是十二指腸潰瘍較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以十二指腸球部的前壁為主。

十二指腸潰瘍穿孔可能是由于受到外傷所引起的，比如各種暴力作用于腹部，十二指腸受到破壞之后就容易出現(xiàn)穿孔情況，可能是不注意個(gè)人飲食所造成的，比如經(jīng)常暴飲暴食或者是吃一些生冷食物，也有可能會(huì)誘發(fā)潰瘍，炎癥反復(fù)發(fā)作就有可能會(huì)出現(xiàn)十二指腸潰瘍穿孔。

一般會(huì)出現(xiàn)全腹部壓痛或者是反跳痛的情況，并且還伴有惡心嘔吐，如果在發(fā)生穿孔時(shí)就有可能會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀，并且還伴有臉色蒼白或者是渾身無力等癥狀。

(二)調(diào)整主要診斷依據(jù)

1.醫(yī)師思路:本例患者因十二指腸球部潰瘍穿孔來院治療，并行指示下十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，期間出現(xiàn)膿毒性休克，故將膿毒性休克放在主要診斷，這是錯(cuò)誤的。

2.編碼員思路:《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》(2016 版)針對主要診斷選擇的原則中,第十條規(guī)定:“主要診斷一般是患者住院的理由,原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷?！钡谑粭l規(guī)定:“以手術(shù)治療為住院目的的,則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。”

參照以上原則,本例患者因十二指腸球部潰瘍穿孔來院治療，并行指示下十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，雖然住院期間有發(fā)生膿毒性休克，但不知主要病因；且本例主要手術(shù)/操作為“十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)”，在病案首頁修改主診斷即可，手術(shù)操作不變。

小結(jié)

病案工作人員在臨床實(shí)際編碼工作中，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)真閱讀病歷，結(jié)合實(shí)際情況合理編碼，使其正確地入DIP組，避免造成醫(yī)保稽核后判定為故意高套診斷，獲取更高分值。臨床醫(yī)生在選擇主要診斷時(shí)，應(yīng)注意主診斷的選擇。

主診斷選擇的簡要口訣

口訣一：主診斷選擇的基本原則

主要診斷是指患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病。主要診斷選擇的總則是在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷名稱為患者的主要診斷。外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對應(yīng)（易錯(cuò)）。產(chǎn)科主要診斷主要是并發(fā)癥或伴隨疾?。ㄒ族e(cuò)）。

口訣二：主要診斷填寫原則

本科疾病在前、他科疾病在后；
主要疾病在前、次要疾病在后；
原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；
急性疾病在前，慢性疾病在后；
已治疾病在前，未治疾病在后。

來 源 | 醫(yī)有數(shù)
作 者 | 翁煜
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