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深夜，救護車?yán)匾粋€病人。

是個突發(fā)昏迷的患者，67歲，男性。

急診科老馬醫(yī)生迅速判斷了患者的意識，沒錯，是昏迷了，大聲呼喚和拍肩膀都沒有反應(yīng)，這是個病情危重的信號。

告病重，立即轉(zhuǎn)入搶救室。

幾個護士手腳麻利接上了心電監(jiān)護，血壓迅速測量出來，90/50mmHg，心率120次/分，血氧飽和度95%，呼吸20次/分。患者血壓偏低，心率較快，已經(jīng)是休克了。

急診科老馬醫(yī)生必須在最短的時間內(nèi)判斷患者是什么病因?qū)е碌幕杳浴?br style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;visibility:visible;" />

家屬說患者半夜起來上廁所，突然就昏倒了。還好家里人發(fā)現(xiàn)及時才打電話送來醫(yī)院。

此刻陪伴前來的是患者的妻子，還有媳婦。患者還有一個兒子，目前在外地，趕過來大概也要2-3小時路程。

老馬一邊吩咐護士給開通雙側(cè)靜脈通道，先補液擴容提升血壓，穩(wěn)住生命體征，然后繼續(xù)問了家屬幾個問題。得知患者既往有高血壓、糖尿病病史，沒怎么吃藥治療。

這是個突破口！

老馬眉頭微皺，看來又是一個腦出血或者腦梗塞昏迷的患者。急診科非常多這樣的病人，有高血壓、高血糖都不去好好控制，還大吃大喝，導(dǎo)致血管變得非常脆弱，一不小心大腦血管就爆裂了或者栓塞了，發(fā)生中風(fēng)，所以昏迷，甚至迅速致死。

老馬一想到有腦血管意外可能，就更加仔細查看了患者四肢肌力、肌張力、病理征等等情況，如果患者真的是腦血管意外，檢查神經(jīng)系統(tǒng)時多少能有些發(fā)現(xiàn)，比如某一側(cè)肢體肌力減弱了，或者病理征陽性等等。

可惜，患者沒有。

此時規(guī)培醫(yī)生也把患者的心電圖拉了出來，不用等老馬吩咐，他自己就搞定了心電圖。

心電圖出來結(jié)果幾乎是正常的，就是心率偏快，竇性心動過速，沒有心梗圖形。

老馬稍微放心了。

“跟家屬談話，趕緊送CT室做個顱腦CT，看看是否有腦出血或者腦梗塞可能?！崩像R斬釘截鐵地說，不容商量。

家屬也是明白事理的，何況患者現(xiàn)在的確嚴(yán)重，都昏迷了，不省人事了，醫(yī)生讓做什么檢查就做什么吧，沒有討價還價的空間。

老馬同時讓護士抽幾管血，化驗血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項等等，這是常規(guī)項目，必做。而且要抓緊時間，同時進行，不要耽誤任何一個步驟。

在做CT的路上，老馬翻看了患者的肚子，肚子似乎偏脹一點，不是太脹，老馬心里有個疙瘩，這肚子怎么回事。用力壓了壓，患者沒有皺眉痛苦的表情，還好。某些嚴(yán)重的腹腔內(nèi)臟器感染時，會有明顯腹痛，即便患者昏迷了，也還是有可能會有壓痛的， 但患者沒有，說明腹部情況可能不嚴(yán)重。

多慮了。老馬心想。但轉(zhuǎn)念一想，小心駛得萬年船。

迅速做了CT，沒有看到腦出血。也暫時看不到大面積腦梗死情況。老馬選擇的心臟降低了一半。

但新的問題又來了，患者昏迷了，不是腦出血腦梗死，剛剛也測量了血糖，不高不低，不是血糖的問題。也沒有發(fā)燒。會是什么原因?qū)е碌幕杳阅兀?/span>

對了，患者還有血壓偏低，這已經(jīng)是休克血壓了，所以老馬已經(jīng)在補液擴容了。

最常見的導(dǎo)致血壓低的原因是感染性休克、失血性休克、心源性休克，患者會不會有嚴(yán)重的感染導(dǎo)致的休克、昏迷呢？如果有，那可能是哪里來的感染呢？最常見是肺部、泌尿道。但感染都是有個過程的啊，患者幾天前都是好好地，不可能今晚突然就這么嚴(yán)重了，所以不大支持感染性休克可能。

會不會是心臟的原因?qū)е碌男菘?？可剛剛心電圖也看到了，沒有心梗圖形，也沒有明顯的異常的心律失常，目前看起來不是很像，但可以密切觀察，必要時再多做幾次心電圖。

失血性休克呢？

老馬想到這里時，后背一陣發(fā)涼。糟糕，剛剛忽略了這層考慮了！剛剛先入為主了，看到患者有高血壓、糖尿病病史，半夜三更起床上廁所突然昏迷，自然而然想到了腦血管意外，或者低血糖、高血糖可能。

但沒有細入考慮失血性休克這個可能？

此時病人已經(jīng)被推回了搶救室。

老馬接著明亮的燈光，仔細端詳了患者的面部情況?；颊呷匀皇腔杳缘?，但臉色似乎不好看，有點蒼白，有點蠟黃，這是什么面容？老馬問規(guī)培醫(yī)生。

規(guī)培醫(yī)生遲疑了一些，說是貧血貌么？

老馬快他一步想到了這一點，但當(dāng)規(guī)培醫(yī)生說出貧血貌時老馬仍然感到有一絲涼意劃過背脊。老馬沖出去問患者家屬，患者平時有沒有貧血的，有沒有痔瘡出血，有沒有胃潰瘍出血等情況。

家屬都搖頭否認(rèn)。她們現(xiàn)在除了擔(dān)憂，流點眼淚，別的真的忙不上忙了。

老馬回到搶救室，重新又聽診器仔細聽了患者的腹部。這個腹部還是有問題的，剛剛應(yīng)該把腹部CT一起做了，老馬此刻有些懊惱。但現(xiàn)在顯然不合適再推病人去CT室，這樣反復(fù)折騰搞不好家屬也要跳起來了。

患者肚子稍微有些脹。

這可能有問題。

老馬聽診器認(rèn)真聽了患者腹部，聽診器一放到腹部，老馬就驚呼了出來。

臥槽！腸鳴音活躍啊！老馬忍不住低聲說了出來。

此時患者血壓升至了102/65mmHg。

患者手腳有些活動了，眼皮似乎也動了下，似乎要醒了。

這時候護士拿了患者的化驗報告進來了，遞給老馬，老馬趕緊接過來一看，天??！患者血常規(guī)提示血紅蛋白只有65g/L了（參考值120-150g/L），患者真的有顯著貧血啊，而且接近重度貧血了。其他肝腎功能、電解質(zhì)沒多大異常。

老馬一看到這個結(jié)果，心跳就加速了。

患者半夜三更昏倒，血壓低，腸鳴音活躍，腹部稍微膨隆，按壓沒什么感覺，但是血紅蛋白明顯下降了許多，鐵證如山。

患者真的很有可能是胃腸道出血導(dǎo)致的昏迷。老馬跟規(guī)培醫(yī)生說。但奇怪的是，患者血紅蛋白低得這么厲害，理論上應(yīng)該出了很多血的啊，胃腸道積累了這么多血應(yīng)該會有嘔血或者便血才對的，但觀察患者既沒有嘔血，也沒有便血。

真的是胃腸道出血么？規(guī)培醫(yī)生有些疑惑。

如果是短暫大量胃腸道出血，由于胃一下子承受不來這么多血，的確可能會有嘔血。但如果出血的速度偏慢一點，已經(jīng)引起了大腦缺血缺氧昏迷，但還沒導(dǎo)致嘔血，也是有可能的。血液會順著腸子往下流，估計很快就會從肛門排出來了.....

老馬這話剛落音，護士那邊就喊起來了?？炜?，患者拉血了！一個護士朝老馬這邊喊。

真是無巧不成書。

老馬聞訊后，快步走到病人床旁，那個護士已經(jīng)掀開了被子，在患者兩腿之間已經(jīng)積累了一大灘暗紅色血便?？礃幼拥糜泻脦装俸辽恪?/span>

這回算是真相大白了。

老馬緩緩松了一口氣?；颊吖媸窍莱鲅瑢?dǎo)致了昏迷、血壓低、腸鳴音活躍、腹部稍微膨隆。

趕緊叫消化內(nèi)科，看看能不能胃鏡止血。老馬吩咐規(guī)培醫(yī)生。然后聯(lián)系血庫，趕緊備血，準(zhǔn)備輸紅細胞、血漿等，加緊抗休克治療。

老馬找到家屬，說患者明確是消化道出血，現(xiàn)在已經(jīng)是失血性休克了，病情很重。但具體是哪個部位出血還不確定，得請消化內(nèi)科會診，看看要不要做胃鏡，胃鏡下能看到胃和十二指腸，如果剛好看到有出血點，可以直接胃鏡下止血的。

做不做？老馬問，做不做胃鏡。

患者妻子和媳婦沒有猶豫，點頭說同意做，都做?？吹贸鏊齻兎浅＞o張，尤其是患者妻子，嘴唇都在發(fā)抖。老馬每找她一次，她就慌張一次。而且看起來病情越來越重了。

再仔細追問患者妻子，才說患者好幾年前有過胃穿孔，做過穿孔修補術(shù)。

這下實錘了。

既然患者有過胃潰瘍穿孔的病史，那么今晚也完全有可能再次胃潰瘍大出血。此時此刻，胃鏡下止血似乎是首選。

消化內(nèi)科醫(yī)生很快就到了，評估病情后，建議考慮胃鏡治療。

做，我們同意做，費用不是問題?；颊咂拮诱Z音有些顫抖，但阻擋不了她拼命挽救愛人的力量。此時此刻，她把所有希望寄托給這幾個醫(yī)生了。

好像除了聽醫(yī)生處置以外，也沒什么好辦法了。

消化內(nèi)科醫(yī)生猶豫了一下，說要不把病人收入ICU，先氣管插管接呼吸機，保證了呼吸氧供再做胃鏡會保險很多，畢竟患者有消化道出血，保不準(zhǔn)等下會有大嘔血，如果沒保護好呼吸，血液涌入氣道造成窒息，那就糟糕了。

消化內(nèi)科醫(yī)生的擔(dān)憂是有道理的，不是沒有過這樣的教訓(xùn)。

消化道大出血的患者，尤其是已經(jīng)休克昏迷的患者，分分鐘會因為嘔血到呼吸道內(nèi)造成窒息而死亡。而避免這個悲劇的關(guān)鍵在兩點：一個是盡快止血，另一個就是提前插上氣管插管，保證氣道通暢。這樣一來，患者再怎么嘔血，都不會擔(dān)心窒息的問題了。

就這么干。

聯(lián)系了ICU，ICU醫(yī)生看過病人后，同意這個方案，迅速返回病房做充足準(zhǔn)備。

于是老馬以最短的時間把患者轉(zhuǎn)運上了ICU。

ICU醫(yī)生再次跟家屬溝通病情，確認(rèn)家屬是積極救治的，簽好字，然后開始干活。

患者此時仍然是昏迷的。

血已經(jīng)回來了，已經(jīng)輸上了。

過床的時候患者又嘩啦啦解了幾百毫升暗紅色血便?；颊咭呀?jīng)大便失禁了。這些胃腸道出的血很快就通過肛門排了出來，因為量夠大時間很短，所以沒有代謝為黑色，而依然是暗紅色。

還一連嘔了幾口血，大口大口的血從嘴角流出來。沒辦法確切統(tǒng)計有多少，估計又3碗吧。

趕緊輸血、補液抗休克。

ICU醫(yī)生迅速給患者插了氣管插管，同時接上呼吸機。確保了患者不會窒息，不會缺氧。

消化內(nèi)科醫(yī)生推著龐然大物般的胃鏡過來了。

一般情況下，胃鏡都不會床邊做的，實在是這個鏡子太大了，整套設(shè)備跟一個雙門電冰箱這么大，推著它在院內(nèi)走來走去實在不方便，而且如果稍微一顛簸，把個別零件給整出問題了，那就得不償失了。

但今晚不同，人命關(guān)天。

只好推著胃鏡到ICU床邊來。

適當(dāng)麻醉后，消化內(nèi)科醫(yī)生把胃鏡從患者口腔進入，通過食道，進入胃臟。一進入胃臟，幾個醫(yī)生就忍不住驚呼了出來，我勒個去。

血跡斑斑的胃臟，里面都是血，還有一部分是凝血塊。

不用說，肯定是胃出血了。消化內(nèi)科醫(yī)生說。

助手給沖洗干凈胃粘膜后，顯示屏上終于看到了出血點。沒錯，就在胃體這里，有一個看起來跟銅錢般大小的潰瘍灶，中間有一根小動脈在呼呼跳動著出血，就好像一個音樂噴泉一樣，血液直涌而出。

這個音樂，一點不美妙。

而這個出血的小動脈，就這么赤裸裸地展現(xiàn)在大家面前。

消化內(nèi)科醫(yī)生是個經(jīng)驗很豐富的主任了，但見他氣定神閑，準(zhǔn)備鉗夾小血管。只要夾住這根血管，立馬就能止血，患者就能轉(zhuǎn)危為安。

讓大家沒想到的是，這個潰瘍灶附近組織非常脆弱。

原來出血的絕對不僅僅是這根小血管，周圍一些組織也在冒血、滲血，甚至有噴血。

哀鴻遍野！

反復(fù)嘗試了幾次后，無法滿意止血。消化內(nèi)科醫(yī)生皺起了眉頭，罵了一句粗口。平時斯斯文文的主任，此時竟然破口大罵，讓人忍俊不禁，不由得提心吊膽。

一般情況下胃鏡下找到出血點，然后使出十八般武藝總有一款能止住血。但像今晚這樣的情況，患者胃潰瘍出血太過兇殘，消化內(nèi)科醫(yī)生沒轍了。

患者血壓一度降低到了70/40mmHg。

又向血庫要了2u紅細胞，幾百毫升血漿，加快補液輸血，還用上了升壓藥。ICU醫(yī)生也是壓力大。

不行了，咱們請胃腸外科和介入科看看吧，看看到底是外科手術(shù)剖腹止血還是介入栓塞血管止血吧。消化內(nèi)科醫(yī)生無奈給出建議。此時他全身已經(jīng)濕透。一半是精神高度集中后汗水所致，另一半也跟緊張有些關(guān)系吧。

如果再不止住血，就這么個出血法，不用多久患者就會失血過多而死亡。雖然也已經(jīng)在快馬加鞭輸血補液，但輸血的速度比不上出血，而且大量輸血也會帶來新的問題，依然難逃厄運。

ICU醫(yī)生趕緊聯(lián)系了胃腸外科和介入科醫(yī)生。就說有胃潰瘍大出血的患者，胃鏡下止血失敗，需要外科或者介入支持。重點是，患者還相對年輕，家屬非常積極配合。

外科醫(yī)生風(fēng)風(fēng)火火趕來了，半夜三更，實屬不易。評估了患者情況后，認(rèn)為基礎(chǔ)疾病太多，血壓太低，上臺手術(shù)風(fēng)險太大，而且要做的話估計要做大部分胃切除術(shù)，切掉潰瘍灶，創(chuàng)傷太大，擔(dān)心患者承受不來，到時候死在臺上就吃不了兜著走了。

外科醫(yī)生說話歷來都是那么直來直去的，意思很明了，這個手術(shù)，先請介入科干預(yù)吧，如果介入科實在沒辦法了，家屬愿意死馬當(dāng)活馬醫(yī)，簽好字，咱就冒險干。

介入科也來了，充分評估后，說那就介入試試吧。

此時凌晨2點。

患者的兒子終于趕到了，他跟ICU醫(yī)生表明了態(tài)度，愿意付出一切努力和代價，治療失敗也絕對不會怪醫(yī)生和醫(yī)院，請醫(yī)生竭盡全力。

幾個科室的醫(yī)生等的就是這句話。

那就簽了字推下介入科吧。ICU醫(yī)生說。

患者送入介入科后，一邊輸血抗休克，一邊用呼吸機輔助通氣，一邊做介入止血治療。

凌晨時分，沒有人打瞌睡，大家的眼珠子都緊緊盯著屏幕，生怕錯漏了一個小小的細節(jié)。

介入一開始并不順利。

因為患者血壓太低了，加上可能剛剛胃鏡還是有些效果，胃潰瘍出血似乎有些止住的趨勢了。如果沒有活動性出血，介入科醫(yī)生就沒辦法準(zhǔn)確找到破裂的出血口。這個道理很簡單。如果沒出血，造影劑就無法外滲，那就沒辦法判斷哪里是破口。

難處就在這里，患者似乎已經(jīng)止住血了，不再出血了，怎么找破口呢？不出血不是更好么？嗯，不一定，現(xiàn)在不出血，不代表等下不出血，不代表天亮不再出血。

還是要找到病灶，干掉他，才能安穩(wěn)睡大覺。

就在這時，突破口出來了?？吹搅擞幸粋€地方在滲漏造影劑。

沒錯了，就是那里出血。介入科醫(yī)生有些興奮，又比較淡定，很自若地說了一句。

胸有成竹。

瞄準(zhǔn)對方狙擊手，扳機叩響。

完美。

置入栓塞劑后，重新造影，再也沒看到出血滲漏的地方了。這回總算可以回去補覺了。

病人回到ICU，觀察1天未再出血。

休克逐步糾正。血壓恢復(fù)正常。血容量也恢復(fù)正常。

意識逐漸恢復(fù)。

第3天順利脫離呼吸機，拔除氣管插管。轉(zhuǎn)去消化內(nèi)科繼續(xù)治療。

醒來后追問病史，才知道患者事發(fā)前2天喝了不少白酒。估計是酒精的作用，導(dǎo)致胃潰瘍復(fù)發(fā)，出血，大腦缺血缺氧，昏迷、休克。

總算死里逃生。

活著真好。

來 源 | 聽李醫(yī)生說

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