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前段時(shí)間門診，遇到這樣一個(gè)發(fā)熱就診的患兒，不禁令人唏噓不已?，F(xiàn)在加以整理，結(jié)合病例，談?wù)勔?guī)范治療的重要性。

病例分享

患兒，男，1歲6月。

主訴：反復(fù)發(fā)熱20天。

現(xiàn)病史：患兒于20天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃左右，無寒戰(zhàn)，無抽搐，無嗜睡、驚厥，無咳痰、流涕及喘息，無嘔吐，無腹瀉，病后第3天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血象升高，按“上呼吸道感染”給予抗生素抗感染治療3天后，體溫一度恢復(fù)正常，復(fù)查血象正常，要求停藥治療，之后的3-4天未再發(fā)熱，患兒飲食與活動(dòng)自如，嗣后，患兒無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5°C，仍無咳嗽、流涕等癥狀，無畏寒、寒顫，無腹痛腹瀉，無尿急尿痛尿血表現(xiàn)。服用退熱藥物布洛芬后，出汗后體溫下降，患兒玩耍自如，約4-5小時(shí)又出現(xiàn)發(fā)熱，不伴其它癥狀，體溫最高38.5°C，去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院復(fù)診，診斷不詳，給予肌注藥物（具體不詳），體溫也能下降，數(shù)小時(shí)后再次發(fā)熱，性質(zhì)同前。因發(fā)熱反復(fù)不退，食欲較前下降，久治不愈，于今日轉(zhuǎn)來診，完善檢查（詳見輔助檢查），收住院治療，***前已口服退熱藥物，患兒自發(fā)病以來，精神可，食欲差，大、小便未發(fā)現(xiàn)異常。

既往史：既往體健。無肝炎、結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無藥物、食物過敏史，按計(jì)劃免疫程序接種疫苗。

個(gè)人史、家族史無特殊。

入院查體：T：38.2℃，P：126次／分，R：30次／分，Wt：11.5Kg，急性熱病容，精神尚可，查體欠合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，有光澤，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無扇動(dòng)?？诖礁稍?，無干裂、出血，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫，無齲齒，咽部充血，無皰疹、潰瘍，雙側(cè)扁桃體II°腫大、充血。未見膿栓附著。頸軟，無抵抗感，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，心、肺、腹（-）。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無紅腫。雙側(cè)布氏征、克氏征、巴彬斯基征陰性。

輔助檢查：本院檢查血常規(guī)+CRP+PCT:WBC:26.2×10^9/L，L:15.20％，N:73.90％，Hb129g/L，PLT299×10^9/L，CRP:107.98mg/L；PCT:0.584ng/mL；肺炎支原體IgM抗體：陰性。尿常規(guī)：PH5.0,SG≥1.030，PRO1+,URO1+,KET3+,余（-）。

初步診斷：急性扁桃體炎，膿毒癥。

討論

急性扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，是上呼吸道感染的一種類型，多同時(shí)伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。該病在春、秋兩季及氣溫變化時(shí)容易發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡，多見于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童。由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少?？煞譃榫植坎l(fā)癥和全身并發(fā)癥。本例由于早期治療不規(guī)范，后期發(fā)生了全身并發(fā)癥——膿毒癥。許多醫(yī)生將療效不佳的結(jié)果歸咎于“治療不規(guī)范”，而要求病人“規(guī)范化治療”。

那么，什么是“規(guī)范化治療”呢？

規(guī)范化治療首先要求對(duì)病人的病情進(jìn)行綜合評(píng)估分期，并觀察病人是否有其它合并癥，然后依據(jù)《規(guī)范》制定診療方案。

兒童急性扁桃體炎臨床實(shí)踐指南[1]指出,細(xì)菌性扁桃體炎，以A群β溶血性鏈球菌為該病的主要致病細(xì)菌，對(duì)于有細(xì)菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎患兒，β內(nèi)酰胺類為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應(yīng)以清除病灶致病菌為目的，療程至少10d，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。青霉素類，如：阿莫西林、阿莫西林克拉維酸制劑等口服為推薦藥物。頭孢類抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線藥物治療。對(duì)青霉素過敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1次給藥，推薦使用劑量是10mg/（kg·d），連續(xù)使用3d為1個(gè)療程；也有使用5d療程的用法：首劑10mg/（kg·d），第2～5天5mg/（kg·d）?；蛘?2mg/（kg·d），連續(xù)使用5d為1個(gè)療程。Meta分析研究均支持膿毒癥患者盡早應(yīng)用抗菌藥物。推薦抗菌藥物在入院后或判斷膿毒癥以后盡早使用，最佳在1小時(shí)內(nèi)，延遲不超過3小時(shí)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）[2]。

事實(shí)上，每一種疾病種都有治療規(guī)范，“規(guī)范化治療”雖然煩瑣，按部就班，應(yīng)該不難貫徹施行。但實(shí)際上，臨床真正能夠完全接受“規(guī)范化治療”的病人不多，為什么？分析一下治療不規(guī)范的原因，我們可以發(fā)現(xiàn)除了患者父母不了解相關(guān)專業(yè)知識(shí)，見好就收，拒絕繼續(xù)治療外，很多基層醫(yī)生未堅(jiān)持原則，也是導(dǎo)致“治療不規(guī)范”的原因之一，應(yīng)該引起臨床重視。

小結(jié)

1.上呼吸道感染是兒科常見病、多發(fā)病，合理治療可避免其并發(fā)癥的發(fā)生；處理失當(dāng)，十分有害，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該提高認(rèn)識(shí)。

2.加強(qiáng)宣傳與學(xué)習(xí)，做好溝通與交流。要做到：不但臨床醫(yī)生明白，還要使患者父母接受，積極配合治療，從根本上消除“治療不規(guī)范”現(xiàn)象。

參考文獻(xiàn)

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會(huì).兒童急性扁桃體炎診療—臨床實(shí)踐指南（2016年制定）.中國實(shí)用兒科雜志，2017,32(3):161-164
[2]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)(CCEP)中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)(CRHA)休克與膿毒癥專業(yè)委員會(huì).中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）.臨床急診雜志，2018.19(9):567-588