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     2010版急性缺血性腦卒中診療指南是第一個循證的腦血管病指南，經(jīng)過幾年的使用和征求各級臨床醫(yī)生的意見，以及最新發(fā)表的臨床研究證據(jù)，從2014年5月開始正式啟動了新版指南的更新與修訂，即“急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）”,發(fā)表于中華神經(jīng)科雜志2015年第四期。今天主要向大家介紹新指南的內(nèi)容和怎樣個體化的使用這一指南。 

一、指南內(nèi)容提綱

    第一部分是前言，主要介紹指南修訂的方法和原則，以及一些基本的概念，如什么是缺血性腦卒中，和急性期的定義。急性期的定義與上一版指南一樣，還是兩周左右。超早期是幾個小時以內(nèi)，早期是幾天以內(nèi)。

    內(nèi)容分為四個部分：1）院前處理：盡量減少時間延誤；1）急診室診斷及處理：盡快做CT,溶栓準(zhǔn)備；3）卒中單元；4）急性期診斷與治療（住院期間）。其中，住院期間我們應(yīng)當(dāng)完成六大任務(wù)，包括評估和診斷、一般處理、特異性治療、并發(fā)癥處理、早期康復(fù)、以及早期開始二級預(yù)防。

    指南代表規(guī)范化，個體化代表臨床醫(yī)生的個別處理。但是我們從指南中也可以看到個體化，所以個體化也要規(guī)范?，F(xiàn)在我們采取的是結(jié)合美國和歐洲的表達(dá)形式，根據(jù)中國國情來參考這樣的循證方法。

    二、急性腦梗死診斷與評估

    上一版指南中有急性腦梗死的診斷要點，但沒有明確提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，新版指南提出了5條診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時），癥狀體征持續(xù)24h以上（腦CT或MRI無責(zé)任梗死病灶時）；④排除其他疾病；⑤腦CT或MRI排除腦出血。如果腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時，可以認(rèn)為是確診的腦梗死；而腦CT或MRI無責(zé)任梗死病灶時，則認(rèn)為是可能的腦梗死，做臨床研究可納入確診的、或可能的患者。

    診斷流程包括五步，與上一版指南沒有變化，具體如下：

    第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變

    第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中

    第三步，卒中嚴(yán)重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評分判斷

    第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥

    第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因（住院期間完成）

    三、急性治療——一般處理

    血壓

    1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg,否則易引起出血。

    2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。如果血壓持續(xù)升高不下降收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥100mmHg,或有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降。

    3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓維持在≥140mmHg/90mmHg,如果沒有禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。

    4）卒中后低血壓的患者，一般血容量不足，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時采用擴容升壓措施。

    高血糖  血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖；血糖應(yīng)控制在7.7-10mmol/L.

    低血糖  血糖低于3.3mmol/L,可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療?？傮w的觀點是，低血糖的危害是比較大的，所以要重視低血糖的處理。

    四、推薦意見

    靜脈溶栓-推薦意見（最有效的治療措施）

    1、急性缺血性腦卒中發(fā)病后3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

    2、發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性卒中患者，如沒有條件不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人，使用方法：尿激酶100-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,期間嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；

    3、不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；

    4、溶栓患者的抗血小板或者特殊情況下溶栓后還需要抗凝治療者，應(yīng)推遲溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

    （適應(yīng)癥、禁忌癥、相對禁忌癥和監(jiān)護(hù)原則詳見指南原文）

    特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）

    1、80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h禁忌

    2、輕型、快速恢復(fù)：需要進(jìn)一步研究

    3、重癥（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓

    4、3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊

    5、頸部動脈夾層所指的梗死：發(fā)病4.5內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理的

    血管內(nèi)介入治療-推薦意見

    1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)該盡可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。但是目前大多數(shù)醫(yī)院靜脈溶栓做的還不夠好，使用率未超過2%,所以血管內(nèi)介入治療更加廣泛。

    2、發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。但也要避免時間延誤。

    3、由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位行動脈溶栓。雖然有在24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)該盡早進(jìn)行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

    抗血小板-推薦意見

    1、不符合溶栓適應(yīng)癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡快給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期可改為預(yù)防劑量（50-325mg/d）。

    2、溶栓治療者：阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

    3、對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，c級證據(jù)）。

    4、輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預(yù)防指南。

    抗凝-推薦意見

    1、對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）

    2、關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）

    3、特殊情況下溶栓還需抗凝的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）

    4、同側(cè)頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）

    5、凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實，只在研究中個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）

    五、相關(guān)疑問

    急性患者可以使用抗凝劑嗎？

    Cochrane系統(tǒng)評價納入24h隨機對照試驗共23748例患者，結(jié)果顯示抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率，隨訪期末的死亡或致殘率亦無明顯下降?？鼓委熌軌蚪档腿毖阅X卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消；抗凝治療可以降低肺栓塞和肺靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消。心臟內(nèi)或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死、進(jìn)展性卒中等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效。當(dāng)前歐、美指南不推薦早期使用。

    哪些少數(shù)特殊患者可以考慮抗凝治療呢？

    目前，沒有發(fā)現(xiàn)早期抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處。盡管缺乏證據(jù)，但一些專家意見認(rèn)為可在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用，如：心源性栓塞再栓塞風(fēng)險很高、動脈夾層、重度動脈閉塞患者手術(shù)前，其他的還有人工瓣膜等。

    心源性卒中的抗凝問題

    是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級預(yù)防可用。何時開始抗凝？心源性腦栓塞開始抗凝時機的問題尚無定論，在TIA或輕型卒中后，可較早幾天或一周內(nèi)開始抗凝治療；但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積梗死（例如超過MCA供血區(qū)1/3面積）的嚴(yán)重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療（如4周），決策個體化。

    六、藥物治療

    其他改善血循環(huán)藥物  丁基苯肽是國產(chǎn)藥物中隨機試驗最多的藥物，多個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其改善神經(jīng)功能；另外一種藥物是人尿激肽原酶，一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示其改善功能結(jié)局。推薦意見：根據(jù)隨機對照試驗個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

    神經(jīng)保護(hù)  依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Meta-分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結(jié)果。對于他汀，一個小樣本試驗提示急性期停用他汀與3月時不良結(jié)局增加相關(guān)。推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；缺血性卒中前已經(jīng)服用他汀者可繼續(xù)使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；一些有隨機對照試驗的藥物可根據(jù)具體情況個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。因此，神經(jīng)保護(hù)劑是推薦個體化使用，不要過度使用。

    中醫(yī)中藥  有關(guān)中成藥的研究很多，但多數(shù)質(zhì)量不高，有研究表明其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步高質(zhì)量研究。國內(nèi)外關(guān)于**的研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，與國外研究結(jié)果不一致。推薦意見：中成藥及**治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的試驗進(jìn)一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用**（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)），進(jìn)行個體化選擇。

    七、并發(fā)癥的處理

    （一）腦水腫及顱內(nèi)壓增高

    （1）臥床，床頭抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦、D級證據(jù)）

    （2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）

    （3）對于發(fā)熱48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議請腦外科會診考慮減壓手術(shù)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；60歲以上（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死請腦外科會診協(xié)助處理（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）

    （二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血）

    （1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。

    （2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

    （三）癲癇

    （1）不推薦應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）；

    （2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）；

    （3）卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）；

    （4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。

    （四）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）

    （1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級推薦）；

    （2）對于發(fā)生DVT及PE高風(fēng)險且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝禁忌癥者給予阿司匹林治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；

    （3）對于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療和藥物治療預(yù)防DVT;對對于有抗血栓禁忌的缺血卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT及PE（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；

    （4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，對于癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。

    這個指南雖然比較仔細(xì)，但有些問題可能沒有包括到，這個時候建議可以依次查詢多個隨機對照研究的系統(tǒng)評價，大樣本的隨機對照研究，有對照的研究，病例系列觀察及專家意見等。當(dāng)有潛在療效、尚無可靠證據(jù)時，決策要考慮治療的副作用、經(jīng)濟承受能力、易適用性和患者的意愿等問題。

    個人認(rèn)為，在當(dāng)證據(jù)不充分時，要考慮安全、無創(chuàng)、便宜、使用方便及患者意愿認(rèn)可的方法，但是對于高風(fēng)險、有創(chuàng)性、高費用、使用不方便、患者不情愿的情況下要謹(jǐn)慎選擇。