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     2010版急性缺血性腦卒中診療指南是第一個循證的腦血管病指南，經過幾年的使用和征求各級臨床醫(yī)生的意見，以及最新發(fā)表的臨床研究證據，從2014年5月開始正式啟動了新版指南的更新與修訂，即“急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）”,發(fā)表于中華神經科雜志2015年第四期。今天主要向大家介紹新指南的內容和怎樣個體化的使用這一指南。 

一、指南內容提綱

    第一部分是前言，主要介紹指南修訂的方法和原則，以及一些基本的概念，如什么是缺血性腦卒中，和急性期的定義。急性期的定義與上一版指南一樣，還是兩周左右。超早期是幾個小時以內，早期是幾天以內。

    內容分為四個部分：1）院前處理：盡量減少時間延誤；1）急診室診斷及處理：盡快做CT,溶栓準備；3）卒中單元；4）急性期診斷與治療（住院期間）。其中，住院期間我們應當完成六大任務，包括評估和診斷、一般處理、特異性治療、并發(fā)癥處理、早期康復、以及早期開始二級預防。

    指南代表規(guī)范化，個體化代表臨床醫(yī)生的個別處理。但是我們從指南中也可以看到個體化，所以個體化也要規(guī)范。現在我們采取的是結合美國和歐洲的表達形式，根據中國國情來參考這樣的循證方法。

    二、急性腦梗死診斷與評估

    上一版指南中有急性腦梗死的診斷要點，但沒有明確提出診斷標準，新版指南提出了5條診斷標準，包括：①急性起病；②局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；③癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT或MRI有責任梗死病灶時），癥狀體征持續(xù)24h以上（腦CT或MRI無責任梗死病灶時）；④排除其他疾?。虎菽XCT或MRI排除腦出血。如果腦CT或MRI有責任梗死病灶時，可以認為是確診的腦梗死；而腦CT或MRI無責任梗死病灶時，則認為是可能的腦梗死，做臨床研究可納入確診的、或可能的患者。

    診斷流程包括五步，與上一版指南沒有變化，具體如下：

    第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變

    第二步，是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中

    第三步，卒中嚴重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評分判斷

    第四步，能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥

    第五步，病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因（住院期間完成）

    三、急性治療——一般處理

    血壓

    1）準備溶栓者，應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg,否則易引起出血。

    2）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。如果血壓持續(xù)升高不下降收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥100mmHg,或有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降。

    3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓維持在≥140mmHg/90mmHg,如果沒有禁忌證，可于起病數天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。

    4）卒中后低血壓的患者，一般血容量不足，應積極尋找和處理原因，必要時采用擴容升壓措施。

    高血糖  血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖；血糖應控制在7.7-10mmol/L.

    低血糖  血糖低于3.3mmol/L,可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療。總體的觀點是，低血糖的危害是比較大的，所以要重視低血糖的處理。

    四、推薦意見

    靜脈溶栓-推薦意見（最有效的治療措施）

    1、急性缺血性腦卒中發(fā)病后3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者，應根據適應癥和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

    2、發(fā)病6h內的急性缺血性卒中患者，如沒有條件不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應根據適應癥嚴格選擇病人，使用方法：尿激酶100-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,期間嚴密觀察患者反應（Ⅱ級推薦，B級證據）；

    3、不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C級證據）；

    4、溶栓患者的抗血小板或者特殊情況下溶栓后還需要抗凝治療者，應推遲溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據）。

    （適應癥、禁忌癥、相對禁忌癥和監(jiān)護原則詳見指南原文）

    特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）

    1、80歲以上：3h內可以，3-4.5h禁忌

    2、輕型、快速恢復：需要進一步研究

    3、重癥（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓

    4、3月內大手術、近期心梗可考慮但要平衡利弊

    5、頸部動脈夾層所指的梗死：發(fā)病4.5內用rtPA溶栓可能是合理的

    血管內介入治療-推薦意見

    1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據）。靜脈溶栓或血管內治療都應該盡可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦，B級證據）。但是目前大多數醫(yī)院靜脈溶栓做的還不夠好，使用率未超過2%,所以血管內介入治療更加廣泛。

    2、發(fā)病6h內由大腦中動脈導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據）。但也要避免時間延誤。

    3、由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位行動脈溶栓。雖然有在24h內使用的經驗，但也應該盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據）。

    抗血小板-推薦意見

    1、不符合溶栓適應癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性卒中患者應在發(fā)病后盡快給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據）。急性期可改為預防劑量（50-325mg/d）。

    2、溶栓治療者：阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據）。

    3、對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，c級證據）。

    4、輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預防指南。

    抗凝-推薦意見

    1、對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據）

    2、關于特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據）

    3、特殊情況下溶栓還需抗凝的患者，應在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據）

    4、同側頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級推薦，B級證據）

    5、凝血酶抑制劑待進一步研究證實，只在研究中個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據）

    五、相關疑問

    急性患者可以使用抗凝劑嗎？

    Cochrane系統評價納入24h隨機對照試驗共23748例患者，結果顯示抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率，隨訪期末的死亡或致殘率亦無明顯下降?？鼓委熌軌蚪档腿毖阅X卒中的復發(fā)率，但被癥狀性顱內出血率增加抵消；抗凝治療可以降低肺栓塞和肺靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消。心臟內或動脈內血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死、進展性卒中等特殊亞組尚無證據顯示抗凝治療的凈療效。當前歐、美指南不推薦早期使用。

    哪些少數特殊患者可以考慮抗凝治療呢？

    目前，沒有發(fā)現早期抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處。盡管缺乏證據，但一些專家意見認為可在經過選擇的患者中應用，如：心源性栓塞再栓塞風險很高、動脈夾層、重度動脈閉塞患者手術前，其他的還有人工瓣膜等。

    心源性卒中的抗凝問題

    是否抗凝？急性期多數情況不推薦，二級預防可用。何時開始抗凝？心源性腦栓塞開始抗凝時機的問題尚無定論，在TIA或輕型卒中后，可較早幾天或一周內開始抗凝治療；但神經影像學顯示大面積梗死（例如超過MCA供血區(qū)1/3面積）的嚴重卒中，應數周后再開始抗凝治療（如4周），決策個體化。

    六、藥物治療

    其他改善血循環(huán)藥物  丁基苯肽是國產藥物中隨機試驗最多的藥物，多個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其改善神經功能；另外一種藥物是人尿激肽原酶，一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示其改善功能結局。推薦意見：根據隨機對照試驗個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據）。

    神經保護  依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內使用較廣，國內外有一些隨機安慰劑對照試驗或Meta-分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結果。對于他汀，一個小樣本試驗提示急性期停用他汀與3月時不良結局增加相關。推薦意見：神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據）；缺血性卒中前已經服用他汀者可繼續(xù)使用（Ⅱ級推薦，B級證據）；一些有隨機對照試驗的藥物可根據具體情況個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據）。因此，神經保護劑是推薦個體化使用，不要過度使用。

    中醫(yī)中藥  有關中成藥的研究很多，但多數質量不高，有研究表明其能改善神經功能缺損，值得進一步高質量研究。國內外關于**的研究較多，但高質量研究較少，國內多為有效的陽性結果，與國外研究結果不一致。推薦意見：中成藥及**治療急性腦梗死的療效尚需高質量大樣本的試驗進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用**（Ⅱ級推薦，B級證據）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據），進行個體化選擇。

    七、并發(fā)癥的處理

    （一）腦水腫及顱內壓增高

    （1）臥床，床頭抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦、D級證據）

    （2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據）；必要時也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級推薦，B級證據）

    （3）對于發(fā)熱48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高且無禁忌癥者，建議請腦外科會診考慮減壓手術（Ⅰ級推薦，B級證據）；60歲以上（Ⅲ級推薦，C級證據）；壓迫腦干的大面積小腦梗死請腦外科會診協助處理（Ⅰ級推薦，B級證據）

    （二）出血轉化（梗死后出血）

    （1）癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據）；與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。

    （2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩(wěn)定后10天或數周后開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

    （三）癲癇

    （1）不推薦應用預防性應用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據）；

    （2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據）；

    （3）卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（Ⅰ級推薦，D級證據）；

    （4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級推薦，D級證據）。

    （四）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）

    （1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側下肢（I級推薦）；

    （2）對于發(fā)生DVT及PE高風險且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝禁忌癥者給予阿司匹林治療（Ⅰ級推薦，A級證據）；

    （3）對于缺血性卒中患者，推薦聯合應用加壓治療和藥物治療預防DVT;對對于有抗血栓禁忌的缺血卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT及PE（Ⅰ級推薦，A級證據）；

    （4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，對于癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（Ⅳ級推薦，D級證據）。

    這個指南雖然比較仔細，但有些問題可能沒有包括到，這個時候建議可以依次查詢多個隨機對照研究的系統評價，大樣本的隨機對照研究，有對照的研究，病例系列觀察及專家意見等。當有潛在療效、尚無可靠證據時，決策要考慮治療的副作用、經濟承受能力、易適用性和患者的意愿等問題。

    個人認為，在當證據不充分時，要考慮安全、無創(chuàng)、便宜、使用方便及患者意愿認可的方法，但是對于高風險、有創(chuàng)性、高費用、使用不方便、患者不情愿的情況下要謹慎選擇。