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    盆腔炎癥性疾?。╬elvicinflammatorydisease,PID）是女性上生殖道感染引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。性傳播感染的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是PID主要的致病微生物。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也參與PID的發(fā)生。引起PID的致病微生物多數(shù)是由**上行而來(lái)的，且多為混合感染。延誤對(duì)PID的診斷和有效治療都可能導(dǎo)致PID后遺癥如輸卵管因素不孕和異位妊娠等。

    1. PID的診斷

    PID的臨床表現(xiàn)各異，因此其診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合決定。PID診斷的最低標(biāo)準(zhǔn)：在性活躍女性及其他存在STI風(fēng)險(xiǎn)者，如排除其他病因且滿足以下條件之一者，應(yīng)診斷PID并給予PID經(jīng)驗(yàn)性治療：下腹痛痛同時(shí)伴有下生殖道感染征象時(shí)，診斷PID的可能性增加。子宮壓痛；附件壓痛；子宮頸舉痛。PID診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)：口腔溫度≥38.3℃；子宮頸或**膿性分泌物；**分泌物顯微鏡檢查有白細(xì)胞增多；紅細(xì)胞沉降率升高；C反應(yīng)蛋白水平升高；實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有子宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。大多數(shù)PID患者有子宮頸膿性分泌物或**分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多。如果子宮頸分泌物外觀正常，并且**分泌物鏡檢無(wú)白細(xì)胞，則診斷PID的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。如果有條件，應(yīng)積極尋找致病微生物，尤其是與STI相關(guān)的病原微生物。PID診斷的特異性標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病理學(xué)證據(jù)；經(jīng)**超聲檢查或MRI檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；腹腔鏡檢查見(jiàn)輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。

    2. PID的治療

    2.1 治療原則以抗菌藥物治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。所有的治療方案都必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，子宮內(nèi)膜和子宮頸的微生物檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生殖道感染。推薦的治療方案抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。診斷后應(yīng)立即開(kāi)始治療，及時(shí)合理地應(yīng)用抗菌藥物與遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)。選擇治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及患者依從性等因素。給藥方法：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。2.2 抗菌藥物治療2.2.1 靜脈藥物治療靜脈給藥A方案：?jiǎn)嗡幹委煟憾^孢菌素或三代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物靜脈滴注，根據(jù)具體藥物的半衰期決定給藥間隔時(shí)間，如頭孢替坦2g/12h,靜脈滴注；或頭孢西丁2g/6h,靜脈滴注；或頭孢曲松lg/24h,靜脈滴注。聯(lián)合用藥：如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.5g/12h,靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h,口服，×l4d;或米諾環(huán)素0.1g/12h,口服，×l4d;或阿奇霉素0.5g/d,靜脈滴注或口服，1——2d后改為口服0.25g/d,5——7d.靜脈給藥B方案：氧氟沙星0.4g/12h,靜脈滴注；或左氧氟沙星0.5g/d,靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌感染，可加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.5g/12h,靜脈滴注。靜脈給藥C方案：氨芐西林鈉舒巴坦鈉3g/6h,靜脈滴注；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2g/（6——8）h,靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.5g/12h,靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h,口服，×14d;或米諾環(huán)素0.1g/12h,口服，×14d;或阿奇霉素0.5g/d,靜脈滴注或口服，1——2d后改為口服0.25g/d,5——7d.靜脈給藥D方案：林可霉素劑量0.9g/8h,靜脈滴注；加用硫酸慶大霉素，首次負(fù)荷劑量為2mg·kg-1·8h-1靜脈滴注或肌內(nèi)注射，維持劑量1.5mg.kg-1·8h-1;兩種藥物均可采用每日1次給藥。2.2.2 非靜脈藥物治療非靜脈給藥A方案：頭孢曲松250mg,肌內(nèi)注射，單次給藥；或頭孢西丁2g,肌內(nèi)注射，單次給藥。單次肌內(nèi)給藥后改為其他二代或三代頭孢菌素類(lèi)藥物，例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14d.如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.4g/12h,口服；為治療非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h,口服（或米諾環(huán)素0.1g/12h,口服）；或阿奇霉素0.5g/d,口服，1——2d后改為0.25g/d,5——7非靜脈給藥B方案：氧氟沙星0.4g/12h,口服；或左氧氟沙星0.5g/d,口服；為覆蓋厭氧菌可加用甲硝唑0.4g/12h,口服，共14d.2.2.3 給藥注意事項(xiàng)靜脈給藥者應(yīng)在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈治療至少24h,然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14d.如確診為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥A方案或非靜脈給藥A方案，對(duì)于選擇非三代頭孢菌素類(lèi)藥物者應(yīng)加用針對(duì)淋病奈瑟菌的藥物。選擇靜脈給藥D方案者應(yīng)密切注意藥物的耳、腎毒副作用，此外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)林可霉素和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用偶爾出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。藥物治療持續(xù)72h癥狀無(wú)明顯改善者應(yīng)重新確認(rèn)診斷并調(diào)整治療方案。2.3 手術(shù)治療手術(shù)指征：藥物治療無(wú)效。輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48——72h,體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。腫塊持續(xù)存在。經(jīng)藥物治療2周以上，腫塊持續(xù)存在或增大，應(yīng)手術(shù)治療。膿腫破裂。腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有感染中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)疑診膿腫破裂。若膿腫破裂未及時(shí)診治，患者死亡率高。因此，一旦疑診膿腫破裂，需立即在抗菌藥物治療的同時(shí)行手術(shù)探查。手術(shù)方式：手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。原則應(yīng)以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢；對(duì)年齡較大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行子宮全切除+雙側(cè)附件切除術(shù)；對(duì)極度衰弱或危重患者須按具體情況決定手術(shù)范圍。若盆腔膿腫位置低、突向**后穹隆時(shí)，可經(jīng)**切開(kāi)引流。2.4 中醫(yī)、中藥及物理治療中醫(yī)、中藥和物理治療在PID的治療中具有一定作用。在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療，可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發(fā)生。2.5 妊娠期PID的治療由于妊娠期PID會(huì)增加孕產(chǎn)婦死亡、死胎、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，可疑PID的妊娠婦女建議住院接受靜脈抗菌藥物治療。妊娠期和哺乳期婦女禁用四環(huán)素類(lèi)及喹諾酮類(lèi)藥物。2.6 **的治療PID患者出現(xiàn)癥狀前60d內(nèi)接觸過(guò)的**很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體，應(yīng)進(jìn)行檢查及相應(yīng)治療。如PID患者檢測(cè)出STI相關(guān)病原微生物，**需要同時(shí)接受治療。在女性PID患者治療期間，必須避免無(wú)保護(hù)**。

    3. PID治療后的隨訪

    對(duì)于藥物治療的PID患者，應(yīng)在72h內(nèi)隨診，明確有無(wú)臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見(jiàn)好轉(zhuǎn)則建議進(jìn)一步檢查并調(diào)整治療方案。對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4——6周重新檢查上述病原體。4. PID的預(yù)防對(duì)高危女性的子宮頸分泌物進(jìn)行沙眼衣原體感染篩査和治療能有效降低PID的發(fā)生率。5. 下腹痛的診斷和處理下腹痛是PID的主要癥狀，但是目前我國(guó)的醫(yī)療資源不平衡，許多基層醫(yī)院無(wú)法對(duì)急性PID進(jìn)行病因?qū)W診斷及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，使PID不能得到及時(shí)的診斷和治療。為了更好地對(duì)PID進(jìn)行診治，避免上生殖道感染后遺癥（輸卵管因素不孕和異位妊娠）的形成，保證婦女健康，針對(duì)女性下腹痛的處理具有實(shí)用價(jià)值。但在臨床應(yīng)用時(shí)，尤其是面對(duì)急性下腹痛患者，應(yīng)該注意排除外科或婦產(chǎn)科的其他急癥后，方可給予抗菌藥物治療。5.1 下腹痛的診斷癥狀：下腹痛痛，**痛，痛經(jīng)。體征：下腹觸痛、肌緊張、反跳痛；子宮頸舉痛；子宮頸分泌物異常、出血；發(fā)熱。5.2 下腹痛的處理下腹痛的處理流