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    《2008肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》簡介：

    2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology,ESC）推出第一版急性肺血栓栓塞癥（急性肺栓塞）診斷和治療指南，對(duì)于推廣和規(guī)范急性肺栓塞的診斷和治療起到重要作用。近年來隨著急性肺栓塞的研究進(jìn)一步深入以及一些多中心臨床試驗(yàn)的完成，為急性肺栓塞的診斷和治療提供了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，歐洲心臟病學(xué)會(huì)今年推出了新版急性肺栓塞診斷和治療指南，該指南與ESC2000年指南相比，在危險(xiǎn)分層、診斷策略及流程、溶栓和抗凝治療等方面有一些更新（Eur Heart J， 2008；29：2276-2315），且更為實(shí)用，可操作性強(qiáng)。

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    三、危險(xiǎn)因素

    PTE的危險(xiǎn)因素同VTE,包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。易發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。如40歲以下的年輕患者無明顯誘因或反復(fù)發(fā)生VTE,或呈家族遺傳傾向，應(yīng)注意做相關(guān)遺傳學(xué)檢查。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，協(xié)同作用。年齡可作為***的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，VTE的發(fā)病率逐漸增高。

    臨床上對(duì)于存在危險(xiǎn)因素、特別是同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素的病例，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)。對(duì)VTE患者，應(yīng)注意其中部分人存在隱藏的危險(xiǎn)因素，如惡性腫瘤等。即使積極地應(yīng)用較完備的技術(shù)手段尋找危險(xiǎn)因素，臨床上仍有相當(dāng)比例的病例不能明確危險(xiǎn)因素。

    四、病理與病理生理

    引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%——90%）。來源于盆腔靜脈叢的血栓似較前有增多趨勢(shì)。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入和留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療使來源于上腔靜脈徑路的血栓亦較以前增多。右心腔來源的血栓所占比例較小。血栓栓塞既可以是單一部位的，又可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)，多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。一般認(rèn)為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生肺血栓栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過程。

    栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度后，通過機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓；右室后負(fù)荷增高，右室壁張力增高，右室擴(kuò)大，可引起右心功能不全；右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左室功能受損，導(dǎo)致心輸出量下降，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克；主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右房壓升高，使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)。

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