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第一例：

患者女，87歲，因“外傷致左髖關節(jié)疼痛、活動受限3小時”入院，初步診斷為左股骨頸骨折，行血常規(guī)、生化、凝血功能、輸血全套、血型、尿常規(guī)、心電圖、胸片、心臟彩超等術前檢查，并行活血治療，目前有手術指征，排除手術禁忌癥后向患者及其家屬告知病情，并建議擇期左側人工股骨頭置換術治療。檢查過程中發(fā)現(xiàn)老人合并如下疾?。鹤髠?、4肋骨折 .左側額葉占位？.雙下肺感染 .雙側胸腔積液 肝臟占位性變 腎臟占位性變 ，最終診斷為：1.左股骨頸骨折 2.左側3、4肋骨折 3.左側額葉占位？4.雙下肺感染 5.雙側胸腔積液 6.肝臟占位性變 7.腎臟占位性變等。

高齡女患，髖部骨折，合并癥多，有腦萎縮腦白質病，骨科和麻醉科反復跟患者家屬溝通，告知麻醉手術的風險，告知可能出現(xiàn)的所有情況包括POCD，家屬表示理解并簽字。

完善術前檢查，活血治療，告知病情，麻醉前訪視等，患者被送進手術室。入室血壓140/80mmHg。麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉：0.5%左布7.5毫克），術中平順，監(jiān)測右橈動脈有創(chuàng)血壓，輸液1500毫升，輸濃縮紅細胞2U，出血200毫升，術畢尿量300毫升，術中血壓尚平穩(wěn)，110/65mmHg持續(xù)大約15min，給予加快輸液及輸血處理，術中泵注右美托咪定3ml/h，縫合前15min停止泵注，術畢蘇醒平穩(wěn)，無煩躁不安等，拔除喉罩送ICU觀察，繼續(xù)給氧監(jiān)護。手術方式：右半髖置換術。手術歷時75min。

術后第二天患者開始出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語，吵鬧，神志模糊，家屬難以護理且無好轉，骨科請麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會診診斷為術后認知功能障礙（　POCD），家屬表示不認可，認為手術麻醉出了問題，鬧到醫(yī)務科且拒絕再繳費等……后自動出院。

第二例：

男患，73歲，因“急性化膿性闌尾談”急診入院，行術前準備后急診入室，有腔梗病史有丙肝病史（***史），CT報告腦白質病腦萎縮，EKG示ST—T改變，X線示老年性支氣管炎，查血白細胞，CRP高，血小板低，凝血時間延長，椎管內(nèi)麻醉相對禁忌。麻醉醫(yī)生和主刀以及患者家屬溝通并交代麻醉風險，患者家屬簽署全麻知情同意書，并反復交代POCD之風險值很高。

麻醉方案：氣管插管加靜吸復合全麻。

麻醉手術順利，逆行切除闌尾，放置引流管。患者清醒后拮抗抗吸痰拔管，對答切題，輕微嗜睡，不吸氧觀察10min，考慮麻醉殘余作用，送回ICU繼續(xù)監(jiān)護治療。當晚尚可，患者安靜。

翌日下午開始說胡話煩躁不安，又譫妄現(xiàn)象，不認識自己的女兒，抓扯引流管及輸液管，罵人等舉動，ICU請麻醉科會診，診斷為POCD。對癥處理。

這是我麻醉生涯中遇到的POCD中比較典型的兩例。

大多數(shù)人認為只有全麻患者才會發(fā)生POCD，事實上，做椎管內(nèi)麻醉也可發(fā)生POCD，不過筆者觀察到做上肢臂叢神經(jīng)阻滯的高齡患者幾乎從未發(fā)生過POCD。而一些研究顯示，術后精神障礙與麻醉方式無關，而主要在于術中的管理。

那么術后認知功能障礙真的和麻醉有關嗎？

讓我們來扒一扒術后認知功能障礙（POCD）。

老年人手術后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。這種手術后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為手術后認知功能障礙（POCD）。簡言之，就是麻醉手術后精神和情感改變，表現(xiàn)為分裂樣行為改變，麻醉后興奮及心理改變。

有研究資料顯示，麻醉手術后出現(xiàn)POCD并不罕見，老年人更易發(fā)生。根據(jù)發(fā)病的時間和手術種類（心臟和非心臟手術）和年齡的不同，其發(fā)病率10-62%，根據(jù)病情分為輕中重度。國外相關資料顯示，術后精神障礙常常是多種因素協(xié)同作用的結果。易發(fā)因素包括：高齡、心腦精神疾患、長期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、營養(yǎng)不良、心理因素等；促發(fā)因素包括：應激反應、手術創(chuàng)傷、術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術后低氧血癥、電解質紊亂以及術后疼痛等。也有研究認為和患者教育程度偏低相關。

這兩個患者都是高齡，合并高血壓糖尿病，且CT都顯示有腦白質病腦萎縮，術中血壓有過一段時間偏低（雖然及時藥物或者容量補充），都有手術麻醉史，文化程度一個文盲一個高小畢業(yè)，女患者疼痛難忍，子女都無暇照顧，請護工照看，家屬只負責簽署文件和繳費；男患者因自己生病要花錢使本來經(jīng)濟拮據(jù)的家庭雪上加霜感到內(nèi)疚而焦慮不安……

POCD是嚴重的術后并發(fā)癥，可致患者康復延遲、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用增加產(chǎn)生醫(yī)患矛盾等，嚴重時甚至影響病人出院后的生活質量。POCD常發(fā)生于老年人，最早發(fā)現(xiàn)于老年病人心臟手術后，近年來發(fā)現(xiàn)在非心臟手術病人也有較高的發(fā)生率，目前日益受到研究者的關注。麻醉醫(yī)師應該正視這個棘手的問題。

我們麻醉醫(yī)生能做的就是預防和處理，例如重視麻醉前訪視，消除和減輕患者的焦慮或對手術的恐懼心理；合理應用術前用藥，選擇最適當?shù)穆樽矸桨负退幬?，盡量減輕手術創(chuàng)傷引起的應激反應；對癥處理。

事實上，除了藥物，可能時間也是一劑良藥，我的這兩位患者沒有用任何藥物最后都自愈。