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    作者：北京大學第三醫(yī)院  劉忠軍

    對脊柱腫瘤個例進行徹底性手術切除的歷史或許可以追溯到上世紀60至70年代。Livere于1968年報告腰椎巨細胞瘤的全脊椎切除，Stener于1971及1977年報告胸椎巨細胞瘤的全脊椎切除。國內也有學者在70年代末探索胸椎腫瘤的廣泛性切除。但對脊柱腫瘤徹底性切除技術及相關治療進行專題性較大規(guī)模研究的時間可能不過20年，即從上世紀90年代起，有些學者才真正開始對脊柱腫瘤的徹底性切除技術進行系統(tǒng)性研究。

    然而，令人感到鼓舞的是， 在過去短短的十幾年里， 脊柱腫瘤手術治療從理念到技術都發(fā)生了十分深刻的變化。 這些變化使脊柱腫瘤臨床治療的狀況顯著改觀。采用徹底性切除方式實施脊柱腫瘤手術，已使一些患者獲得比以往好得多的療效。

    回顧世界范圍內脊柱腫瘤外科治療領域近十幾年來的發(fā)展， 以下幾方面的變化無疑對脊柱腫瘤的診治理念和技術進步起到了重要的影響作用：

    脊柱腫瘤外科分期或分級方法的提出在一定程度上規(guī)范了脊柱腫瘤診斷治療方案或術式的選擇。

    1980年Enneking提出的骨腫瘤外科學分期對四肢骨與軟組織腫瘤產生廣泛影響， 該分期系統(tǒng)雖難以完全適用用于脊柱腫瘤的評估與治療， 但在一定程度上仍具有臨床參考和借鑒作用。1997年意大利學者Boriani等人提出了胸腰椎脊柱腫瘤外科分期，即WBB分期。該分期將脊椎的橫斷面劃分為象鐘表一樣的12個時區(qū)， 提出根據腫瘤所侵及的范圍不同，分別進行相應的椎體切除、矢狀半脊椎切除或全脊椎切除的理念。對指導脊柱腫瘤手術方式的合理選擇起到積極作用。

    同時期日本學者Tomita等人提出的針對轉移性脊柱腫瘤的評分方法， 則根據原發(fā)性腫瘤控制情況、轉移部位、患者全身狀況及預期生存時間等指標， 做出疾病進程的綜合評估。從而對轉移性脊柱腫瘤采取保守治療、姑息性手術， 甚或徹底性切除等策略的制定提供了可以量化的依據。上述外科分期、分級方法的提出使脊柱腫瘤的外科治療從個案經驗積累和探索階段進入到在一定理論指導下的系統(tǒng)性治療和研究階段。當然， 現(xiàn)行脊柱腫瘤的外科分期、分級系統(tǒng)還存在諸多不盡人意之處， 有待進一步補充和完善。

    整塊全脊椎切除（en bloc spondylectomy） 概念的提出，使脊柱腫瘤手術切除理念發(fā)生了根本性轉變， 也使手術技術水平出現(xiàn)巨大飛躍。

    以往脊柱腫瘤的手術方式普遍以不徹底性切除為主。 其中刮除術是被最為廣泛并堂而皇之使用的傳統(tǒng)手術操作技術。 與之相伴的是手術后腫瘤的很快復發(fā)以及患者較短的生存時間。 整塊全脊椎切除術的問世顛覆了那種認為脊柱腫瘤因解剖結構所限只能分塊切除的傳統(tǒng)觀念。近年來越來越多成功病例的報告也印證了脊柱腫瘤整塊切除的可行性和由此帶來的可靠療效。

    目前整塊全脊椎切除技術的施行主要包括兩種方式：一種是以日本學者Tomita為代表的經后路整塊全脊椎切除技術。該術式的典型做法是經胸腰椎后正中切口入路，從后向前360°剝離并顯露腫瘤所在階段的整個脊椎，然后用鋼絲鋸將兩側椎弓根和病椎上下相鄰的椎間盤鋸斷，使前方的椎體與后方的附件結構完全分開，最終將椎板及附件結構作為一個整塊，而椎體作為另一個整塊取出，完成所謂“全脊椎切除”. 該術式的優(yōu)點為： 比較標準化；只經一個手術入路便將腫瘤所累的脊椎全部切除；其缺點為：如果椎弓根已被腫瘤累及， 則切除過程中腫瘤外露， 仍有瘤組織污染周圍正常組織的潛在機會。

    與Tomita術式有所不同的另一種也被稱為整塊全脊椎切除的方法為歐美一些學者所推崇。這種手術方法的核心技術為： 經包繞腫瘤周圍的正常骨組織或軟組織做切除， 盡力不使腫瘤外露， 必要時連同壁層胸膜，甚至硬脊膜一并切除。而同一階段脊椎未被腫瘤累及的正常骨質則不一定強調整塊切除。就整塊切除， 即英文所指“en bloc resection”的定義而言，后者似乎更符合整塊切除的理念。其最大優(yōu)勢為， 所切除的腫瘤完全被包繞在正常組織結構內。 雖然有時會因此增加對腫瘤周圍正常組織或結構的損傷范圍， 但確實在一定程度上減低了手術過程中腫瘤污染的潛在機會。

    從脊柱腫瘤的外科治療角度而言， 整塊全脊椎切除技術的臨床應用具有劃時代的意義， 盡管在很多情形下該技術還存在一定局限性， 遠未能解決脊柱腫瘤的所有難題， 但應用該技術之后所取得的顯著臨床療效有目共睹。更重要的是， 整塊全脊椎切除理念為我們拓寬了應用外科手術技術治療脊柱腫瘤的未來思路。

    然而，由于脊柱不同階段的解剖結構存在顯著差異，頸椎、胸腰椎以及骶椎腫瘤需要根據其各自不同的特點，采用不同形式的全脊椎切除術。北京大學第三醫(yī)院骨科近幾年來對脊柱不同階段腫瘤的全脊椎切除方式進行系統(tǒng)性研究和探索，初步形成針對不同部位脊柱腫瘤的相應切除技術。

    骶椎腫瘤位于脊柱尾端，使施行真正意義上的整塊性全脊椎切除（en bloc total spondylectomy）成為可能。但當腫瘤侵及范圍較廣時，術中止血和骶神經的處理常常是手術成敗的關鍵。本文采用腹主動脈球囊阻斷技術顯著減少腫瘤出血，將骶椎連同骶神經一并截斷，保證了骶椎腫瘤的切除的完整性。

    切除腰椎和胸腰椎交界區(qū)腫瘤的過程中，由于保護神經根的必要性，后、前方聯(lián)合入路手術似更具可行性與合理性。

    胸腰椎交界區(qū)、胸椎，尤其上胸椎腫瘤，采用單獨后方入路施行全脊椎切除術具有一定優(yōu)越性，如技術掌握得當，無論單階段或多階段腫瘤的切除均可成功實現(xiàn)。

    與骶椎和胸腰椎腫瘤相比，頸椎腫瘤的全脊椎切除面臨更大挑戰(zhàn)。C7腫瘤仍有可能實現(xiàn)整塊性全脊椎切除，但位于C6以上的腫瘤，由于椎動脈的存在，尚無法施行類似于胸腰椎的整塊性全脊椎切除術，需根據腫瘤侵犯部位的不同采用相應切除技術。尤其上頸椎腫瘤，手術入路以及腫瘤切除之后的頸椎穩(wěn)定性重建均需根據具體病例的特點進行個體化方案設計。

    國際脊柱腫瘤研究組織的形成給脊柱腫瘤的未來研究與治療模式帶來有益啟發(fā)。

    脊柱腫瘤具有其顯著特殊性。一方面它包括了多種病理類型，與身體其它部位的腫瘤，尤其四肢骨腫瘤，有著密不可分的內在聯(lián)系， 有必要從腫瘤學角度進行相應研究，包括除手術治療環(huán)節(jié)以外的放療及化療等研究；另一方面， 由于腫瘤位于脊柱這樣一個相對復雜并獨特的解剖結構當中， 從手術治療角度又離不開脊柱外科的相關技術， 許多相關難題的解決在很大程度上有賴于從脊柱外科手術技術角度取得突破。

    以上兩方面的特點大大增加了我們對脊柱腫瘤進行科學研究的難度。脊柱腫瘤的病例數(shù)量本來就少于其它常見病， 按頸椎， 胸椎， 腰椎和骶椎幾個部位劃分之后， 每個部位腫瘤病例的數(shù)量就變得更少。如果再把每個相同部位不同病理類型的腫瘤進一步分類， 則病例數(shù)量會變得寥寥無幾。

    因此， 單個醫(yī)療單位， 即便那些具有脊柱外科中心地位的醫(yī)療單位也很難收集到足夠數(shù)量病例對某一部位（脊柱階段）同一種病理類型的脊柱腫瘤進行循證醫(yī)學意義上的大宗病例研究。這從客觀上造成了脊柱腫瘤個案或小宗病例臨床治療經驗報告較多， 而大宗病例系統(tǒng)性研究報告比較缺乏的現(xiàn)狀。眾所周知， 對于腫瘤類疾病，具有循證醫(yī)學意義的大宗病例前瞻性，對比性研究才更真實可靠并令人信服。正是在這種背景下， 近幾年來歐美及亞洲一些在脊柱腫瘤外科治療領域頗有建樹的專家已經達成共識，成立了脊柱腫瘤研究和治療小組， 旨在共享病例資源， 在相同理念和技術下治療和隨訪病人， 以期在相對較短的時間里獲得具有循證醫(yī)學水準的研究成果。 并使脊柱腫瘤治療的規(guī)范性、合理性和有效性不斷提高。

    上述專業(yè)研究小組或研究同盟聯(lián)合作戰(zhàn)的模式或許是攻克脊柱腫瘤外科治療領域難題的明智之舉。相信此舉對世界范圍內脊柱腫瘤領域的深入研究和相關理論的形成會起到積極的推動作用。

    縱觀國際脊柱腫瘤外科治療領域近十幾年來所發(fā)生的重大轉變，回顧并分析國內脊柱腫瘤外科事業(yè)的發(fā)展，令人感到有喜有憂，喜憂參半?？上驳氖?， 國內已經涌現(xiàn)出若干對脊柱腫瘤進形成規(guī)模、成系統(tǒng)研究的醫(yī)療單位。他們業(yè)已建立起具有較強研究實力的脊柱腫瘤診治中心。現(xiàn)行脊柱腫瘤外科分期分級方法以及整塊性全脊椎切除理念也已經為國內一些脊柱外科專家所認同并應用。

    不少學者報告了應用整塊性全脊椎切除技術對脊柱腫瘤施術的成功經驗。有些病例的治療在手術技術上還具有一定創(chuàng)新性或獨到之處。表明在某種層面上， 國內脊柱腫瘤外科治療和研究的步伐并未滯后。但值得憂慮的是， 國內仍有為數(shù)可觀的醫(yī)生對全脊椎切除概念和意義的理解過于膚淺。不少人只是盲目地追求應用新技術， 在臨床實踐中不求甚解， 既不深入思考全脊椎切除術理念的內涵， 也不嚴格把握全脊椎切除術的操作規(guī)范。

    由此造成不顧指證隨意施行全脊椎切除術的現(xiàn)象，以及僅從形式上作了脊椎前后方結構的切除，而實質上只是沿用傳統(tǒng)刮除術切刮除了部分腫瘤的現(xiàn)象時有所見。甚至有些自認不凡拿出來發(fā)表的所謂“全脊椎切除術”病例，在影像學圖像上還清晰可見腫瘤所在椎體的輪廓。這些現(xiàn)象的存在說明國內脊柱腫瘤外科發(fā)展得還很不平衡，總體水平還差強人意，亟待提高。

    在脊柱腫瘤的循證醫(yī)學研究方面， 國內從總體水平上似乎差距更大。目前大多數(shù)相關學術論文所探討的內容還主要局限于對小宗病例手術技術的探索和臨床經驗的總結。本期脊柱腫瘤專刊集中發(fā)表了多篇有關論文，同時也請目前國內在脊柱腫瘤研究和外科治療領域做過大量工作的幾位專家發(fā)表了評述。論文和評論述在一定程度上反映出當前國內脊柱腫瘤外科的發(fā)展狀況。

    從論文和評述的內容里我們也不難發(fā)現(xiàn)，大家對脊柱腫瘤外科治療理念和方法的認識與體會雖有一定共鳴，但尚不盡一致。由此看來，國內在脊柱腫瘤研究和治療領域需要走的路可能還會相對較長。實際上，與國外相比，國內脊柱腫瘤病例數(shù)量相對較多是很大優(yōu)勢。國內有關專家如果能通過研討對脊柱腫瘤的治療理念和技術達成共識，并利用病例數(shù)量龐大的優(yōu)勢有效進行多中心聯(lián)合攻關，則有可能在脊柱腫瘤外科治療領域進行大規(guī)模具有循證醫(yī)學意義的深入研究并取得突破。與此同時，我們也應當注重脊柱腫瘤外科領域的國際交流與合作，使國內脊柱腫瘤研究融入國際潮流。