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    作者：賈建軍，李珂

    動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，頸動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分支的起始段是動(dòng)脈粥樣硬化的易發(fā)部位，年齡>65歲的人群中更為常見，多數(shù)患者系無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。既往多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建治療，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）都是有效的治療方法，可以顯著減少患者未來發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療方法的選擇，尚存在爭(zhēng)議。

    由于CEA和CAS都具有圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如圍術(shù)期的腦卒中、死亡或心肌梗死等。近年來，無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的綜合藥物治療也有了顯著改善，腦卒中發(fā)生率有所下降。對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，是否需要進(jìn)行血運(yùn)重建的外科干預(yù)，如何對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)和受益評(píng)估，是臨床實(shí)踐中遇到的困惑和挑戰(zhàn)。我們就無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療，結(jié)合近年的研究進(jìn)展并對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的臨床治療決策進(jìn)行探討。

    CEA和CAS

    CEA  CEA是顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的傳統(tǒng)治療方法，目前已成為治療有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”.頸動(dòng)脈狹窄程度在70%——99%,伴有同側(cè)半球局灶性癥狀、視網(wǎng)膜缺血癥狀，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作的患者，接受CEA后發(fā)生同側(cè)腦卒中的危險(xiǎn)性較口服阿司匹林患者明顯下降。那么，CEA對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者是否也有同樣的受益嗎？近來，多個(gè)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果相繼公布[如退伍軍人事務(wù)合作研究（VA），無癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究（ACAS），以及無癥狀頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)研究（ACST）].VA研究結(jié)果顯示，接受CEA 的患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為7.5%,而口服阿司匹林的患者為25.6%.

    ACST試驗(yàn)結(jié)果提示，CEA組的對(duì)側(cè)腦卒中發(fā)生率和腔隙性腦梗死的發(fā)生率減少，但具體的機(jī)制尚不完全明確。有研究將VA、ACAS和ACST幾個(gè)臨床試驗(yàn)共5223例患者進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，CEA可顯著減少腦卒中的發(fā)生。關(guān)于CEA的圍術(shù)期并發(fā)癥，目前要求圍術(shù)期意外事件發(fā)生率<3%.ACAS試驗(yàn)納入1662例無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，CEA圍術(shù)期腦卒中和病死率為2.3%,ACST研究納入3120例無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，CEA圍術(shù)期腦卒中和病死率為3.1%,將以上多個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果合并分析，行CEA治療的30d腦卒中和病死率為2.9%.

    CAS  隨著血管內(nèi)支架技術(shù)的成熟和術(shù)中腦保護(hù)技術(shù)的發(fā)展，CAS也越來越多的應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的治療。與CEA比較，CAS的優(yōu)點(diǎn)為：無需全麻，避免了相關(guān)的并發(fā)癥；無需頸部切開，避免了腦神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)快。對(duì)于一些位置較高、手術(shù)難以到達(dá)病變部位的頸動(dòng)脈狹窄，病灶串聯(lián)及多支血管存在多處病灶，CEA 術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)以及不能耐受CEA的患者更適宜行CAS.

    CREST研究共納入2502例患者，其中CAS組1262例，CEA組1240例。主要終點(diǎn)事件包括圍術(shù)期死亡、心肌梗死和任何有臨床表現(xiàn)的腦卒中，圍術(shù)期后的主要終點(diǎn)事件是術(shù)后4年隨訪期的同側(cè)腦卒中。研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期主要終點(diǎn)事件CEA組為4.5%,CAS組為5.2%,CEA組與CAS組比較無顯著差異。術(shù)后隨訪4年期間同側(cè)腦卒中發(fā)生率亦無顯著差異，CEA 組與CAS 組分別為2.4% 和2.0%,CAS療效與CEA 相當(dāng)。CAS組有更多的腦卒中事件發(fā)生（4.1%vs 2.3%,P=0.01），CEA組有更多的心肌梗死發(fā)生（2.3%vs 1.1%,P=0.03）。隨訪4年，2組在存活率、同側(cè)腦卒中發(fā)生率、血管通暢率等方面都無顯著差異。

    藥物治療

    最佳藥物治療，包括良好的一級(jí)預(yù)防措施，控制膽固醇和血壓、治療糖尿病、戒煙、運(yùn)動(dòng)和飲食控制、使用抗血小板藥物和他汀類藥物等治療。接受上述合理的內(nèi)科綜合治療，對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療是有明確受益的。近年來的研究報(bào)道，藥物治療無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的年同側(cè)腦卒中發(fā)生率為0.34%——2.2%.Nicolaindes等納入了≥70%無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者453例，給予藥物治療后，年同側(cè)腦卒中發(fā)生率為1%.Halliday等的研究納入≥60%的頸動(dòng)脈狹窄的患者，給予藥物治療，隨訪前5年，年同側(cè)腦卒中發(fā)生率為2.2%,隨訪6——10年，年同側(cè)腦卒中發(fā)生率為1.4%.最近的一些研究顯示，藥物治療患者年同側(cè)腦卒中發(fā)生率進(jìn)一步下降為≤1%.有研究顯示，藥物治療頸動(dòng)脈狹窄的年同側(cè)腦卒中發(fā)生率僅為0.34%.

    King等研究報(bào)道，共納入477例無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，隨訪2年，每次隨訪改變的危險(xiǎn)因素，并了解腦卒中預(yù)防止療方案。使用時(shí)間依賴Cox回歸分析現(xiàn)有治療與腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和心血管死亡終點(diǎn)的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，抗血小板藥物和較低的平均血壓是單側(cè)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低的***預(yù)測(cè)因素。另外，強(qiáng)化調(diào)脂治療也是頸動(dòng)脈狹窄患者有效防止腦卒中的措施。已有研究顯示，他汀類藥物可降低LDL水平，減緩斑塊的增長(zhǎng)，使斑塊趨于穩(wěn)定。他汀類藥物除具有調(diào)脂作用外，還可以通過改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制炎性反應(yīng)、抑制平滑肌細(xì)胞的增生和促進(jìn)凋亡、減少脂質(zhì)在血管內(nèi)皮的沉積等，從而達(dá)到進(jìn)一步穩(wěn)定斑塊的作用，減少頸動(dòng)脈狹窄患者再發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，雖然不能完全證明藥物治療效果更好，但是，目前可以明確的是：第一，對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，提供最佳藥物治療方案是非常重要的，且不論患者是否行外科血運(yùn)重建干預(yù)，藥物治療都是必要和必需的。第二，在藥物治療的患者中，腦卒中發(fā)生率具有較大的差異，因此，我們需要綜合及個(gè)體化的評(píng)估方案，從而篩選出確實(shí)需要行血運(yùn)重建的患者。在治療過程中，應(yīng)該密切隨訪患者，每一個(gè)臨床決策的風(fēng)險(xiǎn)和受益需要得到詳盡的評(píng)估。

    治療策略的選擇

    無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的年齡、性別、頸動(dòng)脈狹窄程度、對(duì)側(cè)有無頸動(dòng)脈病變等因素，均可能對(duì)CEA和CAS的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及受益造成影響，所以，醫(yī)師在做出臨床治療決策時(shí)，必須考慮這些相關(guān)因素。老年頸動(dòng)脈狹窄的患者，是否行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建是一個(gè)非常重要且富有挑戰(zhàn)的決策，因?yàn)槔夏昊颊叩膰g(shù)期并發(fā)癥的高發(fā)生率，且老年患者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的數(shù)具有限，行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建需謹(jǐn)慎。ACST研究中納入年齡>75歲的患者650例，結(jié)果表明，即使將CEA組患者圍術(shù)期的腦卒中及死亡例數(shù)剔除，CEA組與藥物治療組比較，腦卒中的發(fā)生率沒有得到改善。CREST研究比較了老年患者CEA和CAS的治療效果，結(jié)果顯示，老年患者中CEA效果優(yōu)于CAS,腦卒中發(fā)生率較CAS組減少。有研究報(bào)道女性患者合并頸動(dòng)脈狹窄，CEA 的治療療效劣于男性，且手術(shù)期間的腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)高于男性。ACAS試驗(yàn)結(jié)果顯示，女性頸動(dòng)脈狹窄患者圍術(shù)期腦卒中和病死率為3.6%,而男性為1.7%,ACST試驗(yàn)結(jié)果則分別為4.2%和2.1%,以上均提示女性患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高于男性。目前在現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，老年女性頸動(dòng)脈狹窄患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)欠缺。生存預(yù)期<10年或者年齡>75歲的女性患者，頸動(dòng)脈血運(yùn)重建不推薦應(yīng)用。

    有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄中，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)。但無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄則不然。在目前現(xiàn)有的證據(jù)中，尚沒有提示無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度而增加。ACST試驗(yàn)和ACAS試驗(yàn)均報(bào)道，在狹窄程度70%——79%、80%——89%和90%——99%的不同組別中，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著增加。一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，同時(shí)伴有對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈疾病，如何選擇治療策略？這種患者在臨床上并不少見，如雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，或者一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞。ACAS研究中，9%的患者具有雙側(cè)>60%的頸動(dòng)脈狹窄，還有9%為一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞。研究結(jié)果顯示，伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，同側(cè)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，具有更高的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該接受頸動(dòng)脈血運(yùn)重建，可以獲得更大的受益。但是，此類患者圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)也更高，因此，此類患者更適合行CAS.此外，患者合并有其他腦卒中高危因素，如合并寂靜性腦梗死、共存的顱內(nèi)動(dòng)脈病變、具有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、側(cè)支循環(huán)不完善、頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定等，亦提示腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，推薦行血運(yùn)重建干預(yù)。我們認(rèn)為，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄>70%行CEA存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)估，如果受益大于風(fēng)險(xiǎn)，可考慮行CEA 或CAS.如風(fēng)險(xiǎn)大于受益，則考慮用藥物綜合治療。無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，生存預(yù)期<5年，宜用藥物治療；年齡≤75歲，生存預(yù)期>10年，宜CEA或CAS治療；年齡>75歲，生存預(yù)期<10年，宜用藥物治療，但如同時(shí)合并腦卒中高危因素，如對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，顱內(nèi)多普勒監(jiān)測(cè)到微栓子或MRI提示不穩(wěn)定斑塊等，則應(yīng)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和受益，尊重患者的個(gè)人意愿，行外科血運(yùn)重建或單用藥物治療。

    結(jié)論和展望

    CEA與CAS均是可行的血運(yùn)重建技術(shù)，但具有不可避免的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療聯(lián)合生活方式干預(yù)，可使無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄獲得明確受益。CEA與CAS等外科干預(yù)措施，與積極內(nèi)科治療比較，是否能進(jìn)一步增加無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者獲益，尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。在臨床實(shí)踐中，對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，包括腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期生存時(shí)間等多方面因素的評(píng)估，對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療策略選擇是十分必要的。

    來源：中華老年心腦血管病雜志2014年10月第16卷第10期