日本黄色小说视频,日韩在线一区二区三区免费视频,亚洲电影在线,精品欧美日韩一区二区三区,久久香蕉国产线看观看亚洲卡,美女浴室,美女脱衣诱惑

資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫(yī)學(xué)論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學(xué)進展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)考試 在線題庫 醫(yī)學(xué)會議

您所在的位置:首頁 > 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)進展 > 綜述:癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療進展

綜述:癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療進展

2015-02-07 17:32 閱讀:2067 來源:中國實用神經(jīng)疾病雜志 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無涯
[導(dǎo)讀] 傳統(tǒng)認為癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)是指任何類型的單次癲癇發(fā)作或反復(fù)癲癇發(fā)作持續(xù)30min及以上,發(fā)作間期意識狀態(tài)未完全恢復(fù)。然而隨著研究的深入,人們意識到早在癲癇發(fā)作起始5——10min時,神經(jīng)功能已經(jīng)出現(xiàn)不可逆損傷,且臨床操作中早期快速終止SE發(fā)作可明顯改善

    傳統(tǒng)認為癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)是指任何類型的單次癲癇發(fā)作或反復(fù)癲癇發(fā)作持續(xù)30min及以上,發(fā)作間期意識狀態(tài)未完全恢復(fù)。然而隨著研究的深入,人們意識到早在癲癇發(fā)作起始5——10min時,神經(jīng)功能已經(jīng)出現(xiàn)不可逆損傷,且臨床操作中早期快速終止SE發(fā)作可明顯改善患者預(yù)后。目前數(shù)據(jù)顯示,極少數(shù)癲癇發(fā)作或腦電圖的癇樣放電會持續(xù)超過5min,且超過5min的發(fā)作大多不會自行停止。動物實驗表明,早于SE發(fā)作30min前神經(jīng)系統(tǒng)已出現(xiàn)永久性損傷及對抗癲癇藥物(AEDs)的耐藥性。因此,越來越多的研究支持將5min作為SE的界限。

    美國神經(jīng)重癥監(jiān)護學(xué)會(NCS)在2012年制定的指南中將SE定義為:(1)持續(xù)的癲癇臨床發(fā)作或腦電圖提示的癇樣放電持續(xù)5min及以上;(2)反復(fù)癲癇發(fā)作持續(xù)≥5min,發(fā)作間期意識未恢復(fù)到基線水平。

    流行病學(xué)

    SE是一類發(fā)病率、致殘率和致死率極高的神經(jīng)危重癥疾病。歐洲南部人群研究顯示,SE的年發(fā)病率高達27.2/100000,男性高于女性(分別是41.7/100000和12.3/100000),60歲以上人群發(fā)病率高于20——59歲人群(分別是41.7/100000和12.3/100000);美國的一項回顧性研究隨訪了32a中760117次SE發(fā)作,發(fā)現(xiàn)1979—2010年30a間,SE的發(fā)病率由3.5/100000上升至12.5/100000,發(fā)病年齡呈雙峰分布,<10歲兒童及>50歲的成人發(fā)病率較高(分別是14.3/100000和28.4/100000),<10歲的兒童病死率最低,為2.6%,而>80歲老人的病死率則高達20.2%,男性的發(fā)病率及病死率均高于女性,發(fā)病年齡也更早,而黑人雖然發(fā)病率明顯高于白人及其他人種,但其病死率卻較低;亞洲地區(qū)相關(guān)研究則較少,泰國關(guān)于SE的最新研究表明,該地區(qū)SE 的發(fā)病率為5.1/100000,病死率為11.96%,男性所占比例依舊較高(64.5%),中國香港地區(qū)數(shù)據(jù)顯示26%的SE患者神經(jīng)功能不能恢復(fù)至發(fā)病前水平,16%患者最終死亡,而我國大陸地區(qū)目前仍缺少相關(guān)數(shù)據(jù)。

    分類和診斷

    2006年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)的診斷建議方案中將SE細分為9種發(fā)作類型(表1),然而根據(jù)臨床治療的需要,通常根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖將SE分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(GCSE)、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NGCSE)和難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)。本文也將按照GCSE、NGCSE和RSE進行討論。

    驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(GCSE)  GCSE定義為伴四肢節(jié)律性震顫的癇性發(fā)作。具有以下特點:四肢全面強直陣攣發(fā)作;伴意識障礙(昏迷、嗜睡或意識模糊);發(fā)作過后可能伴有局灶性神經(jīng)功能缺損,持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天(如Tod麻痹)。部分運動性癲癇發(fā)作和EPC不包括在GCSE范圍內(nèi)。

    非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NGCSE)  NGCSE是指腦電圖上存在持續(xù)的癇樣放電而臨床無GCSE發(fā)作的表現(xiàn),包括失神、復(fù)雜部分性及微細癲癇持續(xù)狀態(tài)三種類型。其中復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)是NGCSE中最常見的類型。微細癲癇持續(xù)狀態(tài)是由典型GCSE演變而成,表現(xiàn)為昏迷,伴或不伴輕微的肢體抖動,且腦電圖顯示持續(xù)癇樣放電,因此認為是由于GCSE未得到有效治療而發(fā)展成微細癲癇持續(xù)狀態(tài)。

    難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)  對于RSE,目前普遍認為是指經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的抗癲癇治療后仍無法控制的癲癇持續(xù)狀態(tài)。但人們對“標(biāo)準(zhǔn)的抗癲癇治療”仍存在較大爭議,歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會聯(lián)盟(EFNS)推薦應(yīng)用2種或3種抗驚厥藥仍不能控制的SE稱為RSE,而美國神經(jīng)重癥監(jiān)護學(xué)會(NCS)指南則更詳細地將RSE描述為給予初始劑量的苯二氮?類藥物繼而聯(lián)合一種抗癲癇藥物治療失敗的SE.

    持續(xù)腦電監(jiān)測(cEEG)對SE診斷的意義  cEEG對于SE患者的診斷及管理均有重要作用,尤其對于臨床表現(xiàn)不典型、不伴肢體抽動的意識障礙患者或AEDs應(yīng)用后肢體抽動消失但皮層的癇樣放電依然持續(xù)的患者。一項關(guān)于cEEG對重癥監(jiān)護病房住院患者進行病死率、住院費用及住院時間影響的試驗表明,無論單因素或多因素分析,cEEG監(jiān)測均與較低的病死率顯著相關(guān),同時與進行普通腦電監(jiān)測的患者相比,住院費用及時間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。NCS建議SE起始1h內(nèi)若懷疑仍有癲癇發(fā)作就應(yīng)開始持續(xù)腦電監(jiān)測,昏迷患者若懷疑非驚厥性發(fā)作cEEG監(jiān)測時間應(yīng)至少持續(xù)48h,腦電監(jiān)測報告應(yīng)由專業(yè)人員進行分析。

    治療

    癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則是快速終止臨床發(fā)作及癇樣放電,防止復(fù)發(fā)及治療并發(fā)癥。SE患者接診后應(yīng)立即采取以下措施:(1)保持呼吸道通暢,必要時建立人工氣道,吸氧;(2)心電及血壓監(jiān)測;(3)建立外周靜脈通路或骨內(nèi)給藥通路;(4)血氣分析,排除代謝性酸中毒及低氧血癥;(5)指尖血糖測定,排除低血糖;(6)血液液變學(xué)監(jiān)測,評估肝、腎功能。與此同時應(yīng)迅速終止發(fā)作,待情況穩(wěn)定后可行相關(guān)影像學(xué)及病因檢查。

    第一階段 緊急初始治療  SE最初的數(shù)分鐘內(nèi)是終止發(fā)作的最佳時機。PHTSE實驗數(shù)據(jù)顯示,與安慰劑相比,院前靜脈給予苯二氮?類藥物可顯著提高入院前癲癇發(fā)作終止的比例,藥物干預(yù)后患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)不良事件的比例明顯低于安慰機組,表明靜脈給予苯二氮?類藥物終止SE安全有效,且早期終止發(fā)作可明顯改善患者預(yù)后。試驗表明,肌內(nèi)注射**終止SE的效果并不亞于靜脈注射勞拉西泮,且當(dāng)靜脈通路尚未建立時,迅速肌內(nèi)注射**可能會更快終止發(fā)作。此外,當(dāng)靜脈給藥途徑不允許時,還可通過骨內(nèi)、鼻黏膜、直腸及含服的方式給藥。SE發(fā)作起始30min內(nèi)靜脈給予AED單藥可終止80%左右的發(fā)作,SE發(fā)作起始2h后該比例降低至40%.EFNS及NCS均推薦首選靜脈給予勞拉西泮,其次為**及**。常用藥物的成人劑量及推薦類別見表2.由于缺少隨機對照研究,藥物劑量主要來自于臨床觀察研究及專家推薦,臨床使用中可能會增加劑量,需根據(jù)發(fā)作表現(xiàn)及腦電圖綜合考量。

    第二階段 快速控制治療 給予短效的苯二氮卓類藥物干預(yù)后,所有SE患者均應(yīng)立即進入第二階段控制治療,除非引起SE的誘因已被祛除(如低血糖)。此階段治療目的:(1)對于初始治療敏感、SE已完全控制的患者,可以繼續(xù)維持有效劑量;(2)對于初始緊急治療失敗的患者,繼續(xù)治療以中止發(fā)作。目前、對于控制治療藥物的選擇仍有諸多爭議,但最為推薦的是經(jīng)靜脈給予苯妥英鈉或磷苯妥英、丙戊酸鈉、**、左乙拉西坦或**靜脈維持。而對于既往有癲癇病史且正在服用某種AEDS的患者,理論上可給予該藥物靜脈團注,以快速達到有效治療濃度,從而終止SE.

    第三階段 RSE的治療  經(jīng)過第一、二階段治療后,癲癇發(fā)作仍未停止或EEG提示持續(xù)癇樣放電,建議立即靜脈給予麻醉劑量AEDs,以防止神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)的損傷??刂芌SE建議采用持續(xù)靜脈輸注的給藥方式,常用的藥物有**、丙泊酚或**,有些地區(qū)還會使用硫噴妥鈉控制SE.給予這些藥物時需機械通氣和血流動力學(xué)監(jiān)測,甚至需使用血管活性藥物。RSE治療過程中應(yīng)輔助持續(xù)腦電監(jiān)測以判斷治療效果,cEEG顯示癇樣放電控制后靜脈維持用藥仍需持續(xù)24——48h,然后開始逐漸減量,減量過程中需注意防止SE再次出現(xiàn)。靜脈維持治療的同時,應(yīng)根據(jù)患者的病因、發(fā)作類型及腦電圖表現(xiàn)添加口服的抗癲癇藥物,使其逐漸達到有效濃度。

    總結(jié)與展望

    近年來,隨著神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,SE診斷及治療有了很大的進展。但SE患者的管理目前仍缺少有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,未來隨著國際間合作及資源共享平臺的進一步建立和完善,大規(guī)模的臨床隨機對照研究開展可能會為我們提供更多的依據(jù)。對SE發(fā)病機制的深入探索、新型AEDs的研發(fā)、快速準(zhǔn)確診斷技術(shù)的發(fā)展以及其他治療手段的開展必定會為SE患者提供更有效的治療方案。

    作者:鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科  邵慧杰,王雪晶,丁雪冰,殷競爭,滕軍放


分享到:
  版權(quán)聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權(quán)歸作者與本站共同所有,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們

  聯(lián)系zlzs@120.net,我們將立即進行刪除處理

意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved