患者男性,73歲,因雙下肢浮腫6月就診,浮腫進(jìn)行性加重,呈對(duì)稱性,累及大腿、陰囊及雙臂,伴活動(dòng)后氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)呼吸困難及輕微活動(dòng)后胸部壓榨感。雖然納差、早飽,患者自覺(jué)腹脹,體重增加16kg。無(wú)腹痛、惡心、嘔吐,無(wú)畏寒、發(fā)熱、夜汗,無(wú)小便異常。
點(diǎn)評(píng):結(jié)合病史,患者存在持續(xù)液體負(fù)荷,表現(xiàn)為體循環(huán)水腫如腹水、胃腸道淤血,導(dǎo)致早飽和腹脹。液體潴留多由***性、***性或心源性病因引起。腎性水腫由蛋白尿和/或鈉潴留導(dǎo)致低白蛋白血癥所致。***性水腫因肝合成血清蛋白減少,導(dǎo)致膠體滲透壓下降,肝硬化時(shí)也激活RAS系統(tǒng)出現(xiàn)水腫。充血性心衰出現(xiàn)水腫的原因?yàn)槟I臟低灌注引起的過(guò)度的RAS系統(tǒng)激活。端坐呼吸和夜間陣發(fā)呼吸困難高度懷疑左心衰,鑒別診斷包括缺血性心臟病、非缺血性心肌病、心瓣膜病、限制性心包炎和浸潤(rùn)性心肌病變等。
患者患有風(fēng)濕性心臟病,19年前曾行二尖瓣置換術(shù),植入St. Jude機(jī)械瓣,既往有高血壓病、心房纖顫和良性前列腺增生病史。藥物包括華法林、厄貝沙坦、***、美托洛爾和阿呋唑嗪。否認(rèn)藥物過(guò)敏史?;颊邽榕R床醫(yī)師,無(wú)吸煙,偶有飲酒。婚姻關(guān)系穩(wěn)定,育有3子。否認(rèn)心臟病家族史。
點(diǎn)評(píng):風(fēng)濕性心臟病通常累及多個(gè)瓣膜,需考慮主動(dòng)脈瓣膜病變加重可能。限制性心包炎是心臟外科手術(shù)的少見(jiàn)晚期后遺癥,臨床上常表現(xiàn)為心力衰竭。機(jī)械瓣膜植入后引起心力衰竭的并發(fā)癥包括瓣膜血栓形成、血管翳形成引起的狹窄、心內(nèi)膜炎和瓣膜旁漏。瓣膜血栓形成盡管較常見(jiàn)于二尖瓣膜置換術(shù),但在抗凝治療的情況下可能性不大。心內(nèi)膜炎也可表現(xiàn)為心力衰竭,但缺乏發(fā)熱及其他癥狀,故基本排除。瓣膜旁漏導(dǎo)致嚴(yán)重二尖瓣反流及繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,可以引起雙心室心衰,需要考慮。體格檢查有助于鑒別診斷。
體格檢查:無(wú)急病面容,體溫35.8°C,血壓126/65mmHg,脈搏55次/分,呼吸頻率18次/分,氧飽和度96%(無(wú)吸氧)。無(wú)閉眼延遲或凝視。鞏膜無(wú)黃染,粘膜濕潤(rùn),口咽無(wú)特殊。頸軟,未觸及淋巴結(jié)腫大和甲狀腺腫大。頸靜脈壓力顯著升高。右肺基底部叩診音濁,余肺野聽(tīng)診未見(jiàn)異常。未觸及心尖搏動(dòng)點(diǎn),聽(tīng)診心律不齊,心尖部和胸骨左側(cè)下段可聞及清脆的機(jī)械性S1伴2/6全收縮期雜音,不向他處傳導(dǎo)。腹部膨隆,無(wú)壓痛,液波震顫陽(yáng)性。肝臟增大,肋下5cm可及,可觸及顫動(dòng),脾未及腫大。凹陷性浮腫累及雙下肢、陰囊、恥骨聯(lián)合、腹壁,雙臂輕度浮腫。使用多普勒超聲可聞及遠(yuǎn)端脈搏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊。下肢出現(xiàn)慢性靜脈曲張改變,余體表皮膚無(wú)明顯異常。
點(diǎn)評(píng):查體提示右側(cè)心臟充盈壓升高。肝大伴無(wú)傳導(dǎo)的雜音提示三尖瓣反流。如果雜音由于二尖瓣關(guān)閉不全引起,無(wú)法解釋肝腫大。盡管無(wú)法得知雜音在吸氣時(shí)是否增強(qiáng)(三尖瓣反流的特點(diǎn)),但在右心充盈壓顯著升高的情況下,存在呼吸改變并不能排除三尖瓣反流。植入瓣膜的新生血管形成通常引起心音減弱,不會(huì)出現(xiàn)查體中明顯的清脆心音。由于慢性左心室患者出現(xiàn)的繼發(fā)血管改變,阻礙液體滲入肺泡,因此肺部無(wú)啰音不能認(rèn)為左心充盈壓正常。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液,可由于心力衰竭失代償引起。尚需了解是否有心內(nèi)膜炎的皮膚紅斑存在。
患者白細(xì)胞2900mm3,HCT 36.1%,MCV 102fl,血小板計(jì)數(shù)149000mm3,外周血涂片發(fā)現(xiàn)少量裂紅細(xì)胞。肌酐、電解質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶正常。促甲狀腺激素1.23mIU/ml,白蛋白3.9g/dl,血清鐵水平108ug/ml,總鐵結(jié)合力288ug/ml,鐵蛋白118ug/ml。尿常規(guī)無(wú)特殊。INR 2.0。心電圖提示心房纖顫伴慢心室率,肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,心軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位伴R波遞增不良及非特異的T波改變。
點(diǎn)評(píng):實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可排除***性和***性病因。輕度的高膽紅素血癥可能由于肝被動(dòng)淤血和/或少量置換物溶血引起。輕度全血減少和巨細(xì)胞貧血可尤其他原因引起如骨髓纖維化、骨髓發(fā)育不良或巨幼紅細(xì)胞貧血(盡管巨幼紅細(xì)胞貧血可能性不大,因無(wú)多葉核中性粒出現(xiàn))。盡管藥物引起的全血減少需始終考慮,此患者未服用引起全血減少的藥物。HIV病毒感染可引起心力衰竭和全血減少,但此類并發(fā)癥多出現(xiàn)于疾病進(jìn)展期。
心電圖低電壓無(wú)特異性,見(jiàn)于肺心病、心包積液和胸壁水腫等。此患者低電壓程度顯著,提示心肌浸潤(rùn)性改變或纖維化。房顫伴慢心室率高度懷疑高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏,常見(jiàn)于***中毒。本例中,RR間期不定,與藥物或病變導(dǎo)致的房室結(jié)傳導(dǎo)受損有關(guān)。需行心臟超聲檢查評(píng)估心室和瓣膜功能。
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