坐骨神經(jīng)痛治療現(xiàn)狀與臨床研究進(jìn)展
2019-07-06 15:13
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 目前尚無一種理想的技術(shù)可完全解決坐骨神經(jīng)痛問題，各種方法均存在一定的缺陷，仍需進(jìn)一步研究。對(duì)于一個(gè)具體患者，要評(píng)估病情，權(quán)衡利弊，盡量明確病因，做出診斷。同時(shí)應(yīng)注意將物理療法與藥物、手術(shù)等其它多種治療方法相結(jié)合，通過綜合治療，取得更好的治療效果。
坐骨神經(jīng)痛，診斷不輕松。診斷尋病因，治療思對(duì)癥。
坐骨神經(jīng)痛是一種常見病，是指沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域，以臂部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)，足背外側(cè)為主的放射性疼痛。坐骨神經(jīng)痛只是一個(gè)臨床癥狀，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。在體內(nèi)各種神經(jīng)痛中居于首位，發(fā)病年齡常在20歲~60歲，其中40歲左右最多見[1]。目前臨床治療仍是個(gè)十分棘手的問題。本文先從坐骨神經(jīng)痛解剖病理生理學(xué)角度分析，就治療現(xiàn)狀與臨床研究進(jìn)展作一綜述。
坐骨神經(jīng)起始處來自腰4、腰5和骶1神經(jīng)根，一般自梨狀肌下孔出骨盆至臀部，位于臀大肌深面，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，在股二頭肌長(zhǎng)頭深面繼續(xù)下行，一般在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)2大終支[2-4]。坐骨神經(jīng)經(jīng)行路徑變異較大，以坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系為例，研究發(fā)現(xiàn)可分為6型，其中I型：坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌下緣最常見，占61.7%；其次是II型脛神經(jīng)出梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)穿梨狀肌，占34.9%，其它III（坐骨神經(jīng)總干穿梨狀?。V（脛神經(jīng)穿梨狀肌，腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上緣）、V（坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌上緣）、VI型（脛神經(jīng)出梨狀肌下緣、腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣）少見[3]。
由此可見，解剖上引起造成坐骨神經(jīng)痛，主要有三種原因，一是坐骨神經(jīng)的起點(diǎn)發(fā)生刺激，這種現(xiàn)象主要是腰椎間盤病變所致；二是坐骨神經(jīng)神經(jīng)盆腔走行區(qū)，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)病變?nèi)珏e(cuò)位、嵌頓等，刺激前面的坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)下肢的疼痛和麻木癥狀。三是梨狀肌痙攣直接卡壓坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)下肢的疼痛表現(xiàn)。
坐骨神經(jīng)損傷修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的病理、生理過程，由于神經(jīng)再生速度慢、周圍組織水腫粘連、肌肉萎縮等原因限制[2]。所以，坐骨神經(jīng)損傷后的神經(jīng)再生及功能恢復(fù)一直是臨床治療的難題，是導(dǎo)致臨床療效欠佳的主要原因。
二、病因分類
臨床上根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性即坐骨神經(jīng)炎，主要是坐骨神經(jīng)的間質(zhì)炎，多發(fā)性肌炎和纖維組織炎同時(shí)發(fā)生，寒冷、潮濕常為誘發(fā)因素。臨床少見。繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛主要在坐骨神經(jīng)通路上，其神經(jīng)遭受鄰近組織病變刺激、壓迫或全身性疾病引起。臨床較常見。常見病因有腰椎間盤突出、腰骶部先天性畸形、坐骨神經(jīng)經(jīng)盆腔出口狹窄、盆腔疾患；全身性疾病如糖尿病、痛風(fēng)、結(jié)核病、結(jié)締組織疾病等。
三、治療現(xiàn)狀與進(jìn)展
坐骨神經(jīng)痛是癥狀，不是一個(gè)疾病。緩解患者的疼痛，只是解決了“面”上的問題，真正發(fā)揮治療效應(yīng)，還有大量的工作要做。這就是治病必求因，對(duì)因處理才是治療關(guān)鍵。所以，坐骨神經(jīng)痛的治療原則是祛除病因和對(duì)癥處理。
臨床治療方法可分為非手術(shù)和手術(shù)治療兩大類。臨床選擇取決于不同病理階段和臨床表現(xiàn)、患者的病因以及患者的身體和心理狀況。
1.非手術(shù)治療
目前，對(duì)于坐骨神經(jīng)痛非手術(shù)治療方法較多。常見的方法為休息、藥物和物理治療。不論什么原因，休息是最好的良藥。病因治療是關(guān)鍵，藥物和物理治療是補(bǔ)充。目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療包括病因治療藥物的應(yīng)用、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素藥物和中藥辨證分型治療。一般歸納為風(fēng)寒濕痹、濕熱蘊(yùn)郁、氣滯血瘀、肝腎虧損等型[5]。臨床可根據(jù)病情，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診選擇應(yīng)用。物理療法包括牽引、封閉、推拿、拔罐、針灸、激光、電療、磁療、紅外線療法等[1]。盡管上述方法大多數(shù)可以短期緩解癥狀，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，評(píng)價(jià)總效果十分困難，最終結(jié)論難以確定。
2.手術(shù)治療
對(duì)于患者有典型坐骨神經(jīng)痛癥狀，影像學(xué)顯示椎間盤破裂局部存在對(duì)神經(jīng)的機(jī)械性壓迫，藥物及物理治療收效甚微，通過手術(shù)減壓效果較好。其中，全椎板切除和半椎板切除方法在以往的臨床中常用。合并梨狀肌綜合征者，保守治療無效，給予梨狀肌松解黏連術(shù)解除病變組織對(duì)神經(jīng)、血管的壓迫，有一定效果[4]。近年來各種微創(chuàng)和經(jīng)皮技術(shù)譬如小針刀技術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快受到青睞。是今后治療的發(fā)展趨勢(shì)。缺點(diǎn)是手術(shù)視野小、對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高。
總之，目前尚無一種理想的技術(shù)可完全解決坐骨神經(jīng)痛問題，各種方法均存在一定的缺陷，仍需進(jìn)一步研究[1，2]。對(duì)于一個(gè)具體患者，要評(píng)估病情，權(quán)衡利弊，盡量明確病因，做出診斷。同時(shí)應(yīng)注意將物理療法與藥物、手術(shù)等其它多種治療方法相結(jié)合，通過綜合治療，取得更好的治療效果。
參考文獻(xiàn)
[1]王順，蔡玉穎.坐骨神經(jīng)痛中西醫(yī)治療進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（9）：799-801
[2]李雪松，孟純陽.坐骨神經(jīng)痛的研究進(jìn)展.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，8(6)：102-104
[3]董衛(wèi)國，吳炳煌，陳躍.臀深部神經(jīng)解剖的研究進(jìn)展.康復(fù)醫(yī)學(xué)，2004，14（1）：46-48
[4]程旭，馮文嶺.梨狀肌綜合征相關(guān)研究進(jìn)展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，v24（6）：677-681
坐骨神經(jīng)痛是一種常見病，是指沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域，以臂部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)，足背外側(cè)為主的放射性疼痛。坐骨神經(jīng)痛只是一個(gè)臨床癥狀，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。在體內(nèi)各種神經(jīng)痛中居于首位，發(fā)病年齡常在20歲~60歲，其中40歲左右最多見[1]。目前臨床治療仍是個(gè)十分棘手的問題。本文先從坐骨神經(jīng)痛解剖病理生理學(xué)角度分析，就治療現(xiàn)狀與臨床研究進(jìn)展作一綜述。
坐骨神經(jīng)起始處來自腰4、腰5和骶1神經(jīng)根，一般自梨狀肌下孔出骨盆至臀部，位于臀大肌深面，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，在股二頭肌長(zhǎng)頭深面繼續(xù)下行，一般在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)2大終支[2-4]。坐骨神經(jīng)經(jīng)行路徑變異較大，以坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系為例，研究發(fā)現(xiàn)可分為6型，其中I型：坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌下緣最常見，占61.7%；其次是II型脛神經(jīng)出梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)穿梨狀肌，占34.9%，其它III（坐骨神經(jīng)總干穿梨狀?。V（脛神經(jīng)穿梨狀肌，腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上緣）、V（坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌上緣）、VI型（脛神經(jīng)出梨狀肌下緣、腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣）少見[3]。
由此可見，解剖上引起造成坐骨神經(jīng)痛，主要有三種原因，一是坐骨神經(jīng)的起點(diǎn)發(fā)生刺激，這種現(xiàn)象主要是腰椎間盤病變所致；二是坐骨神經(jīng)神經(jīng)盆腔走行區(qū)，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)病變?nèi)珏e(cuò)位、嵌頓等，刺激前面的坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)下肢的疼痛和麻木癥狀。三是梨狀肌痙攣直接卡壓坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)下肢的疼痛表現(xiàn)。
坐骨神經(jīng)損傷修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的病理、生理過程，由于神經(jīng)再生速度慢、周圍組織水腫粘連、肌肉萎縮等原因限制[2]。所以，坐骨神經(jīng)損傷后的神經(jīng)再生及功能恢復(fù)一直是臨床治療的難題，是導(dǎo)致臨床療效欠佳的主要原因。
二、病因分類
臨床上根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性即坐骨神經(jīng)炎，主要是坐骨神經(jīng)的間質(zhì)炎，多發(fā)性肌炎和纖維組織炎同時(shí)發(fā)生，寒冷、潮濕常為誘發(fā)因素。臨床少見。繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛主要在坐骨神經(jīng)通路上，其神經(jīng)遭受鄰近組織病變刺激、壓迫或全身性疾病引起。臨床較常見。常見病因有腰椎間盤突出、腰骶部先天性畸形、坐骨神經(jīng)經(jīng)盆腔出口狹窄、盆腔疾患；全身性疾病如糖尿病、痛風(fēng)、結(jié)核病、結(jié)締組織疾病等。
三、治療現(xiàn)狀與進(jìn)展
坐骨神經(jīng)痛是癥狀，不是一個(gè)疾病。緩解患者的疼痛，只是解決了“面”上的問題，真正發(fā)揮治療效應(yīng)，還有大量的工作要做。這就是治病必求因，對(duì)因處理才是治療關(guān)鍵。所以，坐骨神經(jīng)痛的治療原則是祛除病因和對(duì)癥處理。
臨床治療方法可分為非手術(shù)和手術(shù)治療兩大類。臨床選擇取決于不同病理階段和臨床表現(xiàn)、患者的病因以及患者的身體和心理狀況。
1.非手術(shù)治療
目前，對(duì)于坐骨神經(jīng)痛非手術(shù)治療方法較多。常見的方法為休息、藥物和物理治療。不論什么原因，休息是最好的良藥。病因治療是關(guān)鍵，藥物和物理治療是補(bǔ)充。目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療包括病因治療藥物的應(yīng)用、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素藥物和中藥辨證分型治療。一般歸納為風(fēng)寒濕痹、濕熱蘊(yùn)郁、氣滯血瘀、肝腎虧損等型[5]。臨床可根據(jù)病情，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診選擇應(yīng)用。物理療法包括牽引、封閉、推拿、拔罐、針灸、激光、電療、磁療、紅外線療法等[1]。盡管上述方法大多數(shù)可以短期緩解癥狀，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，評(píng)價(jià)總效果十分困難，最終結(jié)論難以確定。
2.手術(shù)治療
對(duì)于患者有典型坐骨神經(jīng)痛癥狀，影像學(xué)顯示椎間盤破裂局部存在對(duì)神經(jīng)的機(jī)械性壓迫，藥物及物理治療收效甚微，通過手術(shù)減壓效果較好。其中，全椎板切除和半椎板切除方法在以往的臨床中常用。合并梨狀肌綜合征者，保守治療無效，給予梨狀肌松解黏連術(shù)解除病變組織對(duì)神經(jīng)、血管的壓迫，有一定效果[4]。近年來各種微創(chuàng)和經(jīng)皮技術(shù)譬如小針刀技術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快受到青睞。是今后治療的發(fā)展趨勢(shì)。缺點(diǎn)是手術(shù)視野小、對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高。
總之，目前尚無一種理想的技術(shù)可完全解決坐骨神經(jīng)痛問題，各種方法均存在一定的缺陷，仍需進(jìn)一步研究[1，2]。對(duì)于一個(gè)具體患者，要評(píng)估病情，權(quán)衡利弊，盡量明確病因，做出診斷。同時(shí)應(yīng)注意將物理療法與藥物、手術(shù)等其它多種治療方法相結(jié)合，通過綜合治療，取得更好的治療效果。
參考文獻(xiàn)
[1]王順，蔡玉穎.坐骨神經(jīng)痛中西醫(yī)治療進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（9）：799-801
[2]李雪松，孟純陽.坐骨神經(jīng)痛的研究進(jìn)展.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，8(6)：102-104
[3]董衛(wèi)國，吳炳煌，陳躍.臀深部神經(jīng)解剖的研究進(jìn)展.康復(fù)醫(yī)學(xué)，2004，14（1）：46-48
[4]程旭，馮文嶺.梨狀肌綜合征相關(guān)研究進(jìn)展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，v24（6）：677-681
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