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基本病史

患者，女，32歲，因“雙眼視物模糊4個(gè)月，加重1月余”于2022年11月23日入院。2022年7月初患者無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，一過性黑矇，持續(xù)1-2min,可自行緩解，發(fā)作頻率每天2-3次，發(fā)作時(shí)無頭痛、頭暈，無意識(shí)喪失，無四肢麻木或乏力等癥狀，未給予重視。2022年10月雙眼視物模糊逐漸加重，否認(rèn)視野缺損，否認(rèn)眼眶痛、球后痛，否認(rèn)聽力下降。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼底OCT檢查示雙側(cè)視盤水腫，眼眶CT示雙側(cè)視神經(jīng)增粗，頭顱CT及甲狀腺功能未見明顯異常，給子潑尼松30mg/d治療未見好轉(zhuǎn)。2022年10月底在外院就診，雙眼B超示雙眼玻璃體混濁伴后脫離，雙眼視盤病變可能。眼眶MR增強(qiáng)示視神經(jīng)和視路增粗，考慮視神經(jīng)炎，給予乙酰唑胺，銀杏酮酯，胞磷膽堿、甲鉆胺等治療，以上癥狀無明顯改善。2022年11月5日起，出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，呈針刺樣，晨起后明顯，每天發(fā)作7-8次，同時(shí)伴有眼眶疼痛。2022年11月23日我院眼科B超示雙側(cè)視神經(jīng)水腫?；颊卟〕讨袝r(shí)有腹瀉，10余次/天，無發(fā)熱，腹痛，黑便貧血等不適主訴及征,1年內(nèi)體重下降15kg左右。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查

2022年11月24日行腰椎穿刺，腦脊液壓力>320mmH2O.腦脊液常規(guī)：無色，清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9×106/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1×106L,潘氏試驗(yàn)（+）。腦脊液生化（干式法）檢查：葡萄糖3.1mmol/L,氯化物116mmol/L,蛋白質(zhì)2470mg/L,乳酸2.36mmol/L,乳酸脫氫酶63U/L。腦脊液中見大量惡性腫瘤細(xì)胞；免疫組化染色結(jié)果：CK7(+)， CAM 5.2(+),Vi1lin(+),TTF-l(-)。符合轉(zhuǎn)移性腺癌表現(xiàn)，消化道來源可能性大。腦脊液免疫參數(shù)報(bào)告提示：血腦屏障嚴(yán)重破壞，腦脊液24小時(shí)鞘內(nèi)合成率結(jié)果偏高。

入院后修療經(jīng)過

經(jīng)甘露得及甘油果精脫水降預(yù)內(nèi)壓治療，頭痛癥狀略有好轉(zhuǎn)，11月29日復(fù)查腰椎穿刺，腦脊液壓力降為150mmH20。頭顱增強(qiáng)MRI未見明顯異常，PET/CT及胸腹盆臉CT平掃提示：雙側(cè)領(lǐng)下、頸部、腋下，腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，盆腔占位；腸管積氣、積液擴(kuò)張（圖1）。胃鏡提示：全胃炎（糜爛性、重度），胃底、胃體、胃竇多發(fā)性糜爛潰瘍；病理報(bào)告示：（胃體）低分化腺癌。腸鏡提示：乙狀結(jié)腸息肉，直腸黏膜炎癥。故診斷為“胃低分化腺癌，cT4N+M1，IV期（淋巴結(jié)，盆腔，腦膜)，HER2未突變”。 

圖1 CT檢查表現(xiàn)A盆腔占位：B腸管積氣、積液擴(kuò)張

治療方案及隨訪：患者最終確診為胃癌腦膜轉(zhuǎn)移(GCLM),給予甘露醇+甘油果糖+地塞米松+鎮(zhèn)痛+營養(yǎng)神經(jīng)等治療，向患者家屬解釋病情及預(yù)后，建議行免疫治療+SOX(奧沙利+替吉奧)化療方案，最終患者及家屬接受口服替吉奧治療。患者自述癥狀有好轉(zhuǎn)，后續(xù)未定期評估。患者死亡時(shí)間為2023年7月7日?？偵鏁r(shí)間7.5個(gè)月。

臨床特征歸納

(1)患者，女，32歲。以“雙眼視物模糊，逐漸加重“為主要表現(xiàn)而就診。

(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視盤水腫和視神經(jīng)增粗。

(3)缺乏消化道癥狀，在腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞后進(jìn)行胃鏡檢查才確診是胃癌腦膜轉(zhuǎn)移。

（4）替吉奧單藥化療有一定療效，從確診起患者的生存時(shí)間為7.5個(gè)月。

診療經(jīng)過討論

胃癌腦膜轉(zhuǎn)移概述與診斷

該患者因雙眼視物模糊起病，外院輔助檢查提示視盤水腫，頭顱MR未見明顯異常，以“視神經(jīng)炎”治療后未見好轉(zhuǎn)。歷經(jīng)4個(gè)月，在我院以腦脊液細(xì)胞學(xué)診斷為導(dǎo)向，最終確診胃癌腦膜轉(zhuǎn)移，胃癌腦膜轉(zhuǎn)移極為罕見，僅占所有胃癌轉(zhuǎn)移的0.16%-0.82%。發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移的胃癌Borrmann分型以III-IV型為主，病理學(xué)類型以低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌為主[1-4]。以腦膜轉(zhuǎn)移首診的胃癌更為罕見，多小個(gè)案報(bào)道，早期診斷困難。該患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生于消化道癥狀出現(xiàn)之前，提示臨床上對某些有神經(jīng)損害表現(xiàn)的患者，也應(yīng)行全面的全身系統(tǒng)檢查，頭顱影像學(xué)檢查無明顯異常者，應(yīng)積極行腰椎穿刺檢查。GCLM診斷標(biāo) 準(zhǔn)：①有明確的胃癌病史：②臨床上有新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；③腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽性；④典型的MRI影像學(xué)表現(xiàn)。凡具備①、②項(xiàng)加上③或④項(xiàng)即可診斷[5]。

胃癌腦膜轉(zhuǎn)移腦脊液特點(diǎn)

該患者腦脊液常規(guī)、生化檢查提示白細(xì)胞及蛋白質(zhì)升高，潘氏試驗(yàn)（+），而葡萄糖及氯化物降低，與其他胃癌腦膜轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)告一致[6]。胃癌腦膜轉(zhuǎn)移的腦脊液癌細(xì)胞在形態(tài)上與肺癌、黑色素瘤及腎癌的腦膜轉(zhuǎn)移有區(qū)別，如本例所見腦脊液癌細(xì)胞較大偏圓，可見“蕾絲樣”突起，核分裂象易見；免疫組化：CEA(+)、Ki67(+)、CK7(+)、CAM5.2(+)、Villin(+)。

血腦屏障與腦膜轉(zhuǎn)移癌

生理狀態(tài)下，由于血腦屏障的存在會(huì)影響藥物進(jìn)入腦組織，在選擇治療藥物時(shí)會(huì)考慮藥物的血腦屏障通透性。血液中的化療藥物可以通過脈絡(luò)叢進(jìn)人腦脊液，從而抑制腦脊液中的腫瘤細(xì)胞，因此為腦膜轉(zhuǎn)移患者選擇治療藥物時(shí)，并不需要過多考慮藥物本身的血腦屏障通透性，該患者替吉奧單藥治療后癥狀得到改善，且OS達(dá)7個(gè)月，提示即使是替吉奧單藥口服對于胃癌腦膜轉(zhuǎn)移也有一定的療效。

胃癌腦膜轉(zhuǎn)移的治療與預(yù)后

目前胃癌腦膜轉(zhuǎn)移患者的治療手段主要包括外科手術(shù)(如Vp分流，Ommaya囊)、放療、鞘內(nèi)化療、系統(tǒng)作全身性化療、靶向治療、免疫治療、聯(lián)合治療、綜臺(tái)支特治療等，主要目的是緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，全身化療和鞘內(nèi)化療可延長腦膜癌患者的生存時(shí)間。局部治療（放療，鞘內(nèi)注射）、全身系統(tǒng)性化療和聯(lián)臺(tái)治療的有效率分別為50%、55.56%和82.54%，聯(lián)臺(tái)治療的須果更佳[2]。曾有個(gè)案報(bào)道，利用鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、替莫唑胺聯(lián)合局部放療治療1例胃癌腦膜轉(zhuǎn)移，無進(jìn)展生存期達(dá)11個(gè)月[8]。胃癌腦膜轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后極差，伴隨多種嚴(yán)重癥狀，生活質(zhì)量差，既往研究報(bào)告的中位生存期為3.8個(gè)月，C0x多因素分析結(jié)果顯示全身系統(tǒng)化療是保護(hù)性因素[2]。該患者接受了替吉奧的全身系統(tǒng)化療，OS達(dá)7個(gè)月，進(jìn)一步表明系統(tǒng)性治療的重要性。隨著目前綜合治療的逐漸發(fā)展，期待未來胃癌腦膜轉(zhuǎn)移患者有更長生存期，更佳生活質(zhì)量。

總結(jié)

本例患者以雙眼視物模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，經(jīng)過腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查后診斷為胃低分化腺癌腦膜轉(zhuǎn)移。這種以腦膜轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的情況非常罕見，需要進(jìn)行全面的評估和治療。需要注意的是，此類癌癥轉(zhuǎn)移病情比較復(fù)雜，需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行診斷和治療。這需要包括神經(jīng)外科、放療、腫瘤科等不同專業(yè)的醫(yī)生協(xié)作，制訂個(gè)性化治療方案。此外，對于存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，積極緩解癥狀也非常重要，可以采用藥物治療和其他支持性治療方法，以提高其治療效果和生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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