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筆者前階段參加了一個(gè)臨床疑難病例討論，有一例患者還是比較有意義，分享一下：患者，男，32 歲，因“頭痛半月”來診。 患者于入院前半月無誘因出現(xiàn)后枕部、頂部持續(xù)性疼痛， 和**關(guān)系不大，無惡心、嘔吐、抽搐、肢體無力等，無發(fā)熱、胸悶、心悸，稍有咽痛， 頭顱 CT 示 未見明顯異常，腰穿壓力60 mm H20 白細(xì)胞7*106/L,蛋白544mg/dl，血常規(guī)白細(xì)胞正常，中性粒百分比76%，頭顱MRV只提供了一張影像，似乎右側(cè)橫竇顯影不清， 入院后考慮病毒性腦炎，給予抗病毒、脫水等治療，效果越來越差，患者頭痛無好轉(zhuǎn)，精神不佳，故討論。當(dāng)時(shí)看到病例介紹，筆者想到的是病毒性腦炎或者是靜脈竇血栓，由于給的片子不太清楚，而且橫竇發(fā)育異常的也比較多，所以很難說是不是，而且一般靜脈竇血栓都是顱內(nèi)壓高的，該患者卻顱內(nèi)壓減低，也不太好解釋。最后討論的重點(diǎn)也是這些，但有人提出了低顱壓綜合征合并靜脈竇血栓。后來揭示謎底的時(shí)候也是這個(gè)疾病，而且給了完整的影像結(jié)果，頭顱MRI可見硬腦膜增厚，腦組織下沉表現(xiàn)，MRV上可見上矢狀竇、右側(cè)橫竇都有血栓。

由于臨床上遇到的低顱壓綜合征的病人也不少，但從未見過后續(xù)出現(xiàn)靜脈竇血栓的情況，所以對(duì)這個(gè)還比較感興趣，故又去查閱了一下相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā) 現(xiàn)確實(shí)有這樣的少見病的個(gè)案報(bào)道，國外文獻(xiàn)報(bào)道低顱壓綜合征引起的靜脈竇血栓占低顱壓綜合征患者的2%[1]。

低顱壓綜合征合并靜脈竇血栓由Berroir2004年首次提出[2]，后續(xù)陸續(xù)有相關(guān)報(bào)道。但是由于很多患者初次就診檢查的時(shí)候就同時(shí)存在低顱壓綜合征和靜脈竇血栓的表現(xiàn)，這部分病人就很難判斷哪個(gè)疾病先出現(xiàn)。目前普遍認(rèn)為兩者可以互相引起?？赡艿臋C(jī)制包括如下：1.低顱壓綜合征引起靜脈竇血栓：根據(jù) Monroe-Kellie定律，在容積一定的顱腔內(nèi)， 腦體積、 腦脊液容積和顱 內(nèi)血容量之和為一常數(shù)。 腦體積相對(duì)固定， 故當(dāng)腦脊液 容積減少時(shí)，顱內(nèi)血容量將代償性增加，致顱內(nèi)靜脈及靜脈竇擴(kuò)張，導(dǎo)致血流速度減慢， 血流淤滯， 從而增加腦靜脈及靜 脈竇血栓形成的機(jī)會(huì)， 故低顱壓也是靜脈竇血栓的危險(xiǎn)因素之一。2.靜脈竇血栓也有可能導(dǎo)致低顱壓綜合征：靜脈竇血栓引起顱內(nèi)壓增高，使薄弱處的硬腦膜撕裂，腦脊液外漏，繼而出現(xiàn)低顱壓。

很多人開始都認(rèn)為低顱壓頭痛是臥位緩解，立位加重，但在實(shí)際臨床工作中，這種表現(xiàn)并不一定很明顯，很多患者都是醫(yī)務(wù)人員反復(fù)詢問是不是有這樣的**變化特點(diǎn)，然后患者才覺得似乎有一點(diǎn)，甚至完全沒有。該患者就是沒有明顯的**性頭痛得特點(diǎn)，但這并不能除外低顱壓，筆者認(rèn)為低顱壓綜合征還是要考慮到顱內(nèi)壓水平，一般是60mmH2O以下，以及低顱壓引起的影像學(xué)表現(xiàn)，比如硬腦膜增厚，腦室縮小，腦下垂，垂體增大，硬膜下積液或出血等，根據(jù)癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查來綜合判斷。

雖然臨床上診斷的思維是首先考慮一元論而且多數(shù)雖然癥狀多種多樣，看似非常分散和復(fù)雜，其實(shí)就是一種疾病累及到不同的部位的表現(xiàn)，并不是多個(gè)疾病導(dǎo)致的。但也有一些疾病需要用二元論來解釋，并給予綜合性治療才有效，這就是一個(gè)典型的例子。

關(guān)于低顱壓綜合征合并靜脈竇血栓的治療，目前還是分別參考這兩種疾病的治療指南給予兼顧治療。

參考文獻(xiàn)

【1】Schievink WI，Maya MM.Cerebral venous thrombosis in spontaneous intracranial hypotension.Headache，2008，48: 1511-1519.

【2】Berroir S，Grabli D，Heran F，et al.Cerebral sinus venous thrombosis in two patients with spontaneous intracranial hypotension cerebrovasc Dis，2014，17:9-12.