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一、背景

外周靜脈抗腫瘤藥物外滲的發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道為0.1%～6.0%,國外報(bào)道為5.0%。發(fā)生抗腫瘤藥物外滲可導(dǎo)致不同程度的傷害，可造成局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，可表現(xiàn)為輕度紅斑、局部疼痛腫脹、局部組織壞死、形成硬結(jié)，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者甚至經(jīng)久不愈，更不能自愈。

二、外滲藥物的分類

細(xì)胞毒藥物可根據(jù)其外滲引起的損傷程度來分類，發(fā)泡劑滲漏損傷最為嚴(yán)重，可導(dǎo)致組織壞死、潰瘍，中性藥物滲漏引起損傷最小。

(一)發(fā)皰劑（Vesicant）

發(fā)泡劑藥物具有腐蝕性，外滲可致組織發(fā)生不同程度的損傷，包括疼痛、水腫、紅斑、起泡，甚至壞死。發(fā)泡劑根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為DNA結(jié)合型物質(zhì)和非DNA結(jié)合型物質(zhì)，DNA結(jié)合型物質(zhì)，如表柔比星、絲裂霉素、阿霉素、柔紅霉素，外滲后易殘留在組織中導(dǎo)致長期損傷。非DNA結(jié)合型物質(zhì)如長春堿、長春瑞濱、長春新堿，發(fā)生外滲后可快速代謝、失活并自我修復(fù)；

(二)剝離素（Exfoliant）

屬于此類的藥物外滲常引起皮膚炎癥、脫皮，但一般不會引起組織壞死，包括順鉑、多西他賽、奧沙利鉑、拓?fù)涮婵?、米托蒽醌等?br />
(三)**性物質(zhì)（Irritant）

**性物質(zhì)可能導(dǎo)致疼痛、靜脈炎，可伴發(fā)或不伴發(fā)炎癥反應(yīng)，通常不發(fā)展為組織損傷，如依托泊苷、卡鉑、伊立替康、替尼泊苷。

(四)炎性物質(zhì)（Inflammitant）

此類藥物外滲后引起的反應(yīng)較溫和，通常為局部皮膚輕微炎癥或潮紅，如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雷替曲塞、阿扎胞苷、硼替佐米。

(五)中性物質(zhì)（Neutral）

此類藥物外滲幾乎不引起任何皮膚或組織的反應(yīng)，包括阿倫單抗、貝伐珠單抗、博來霉素、西妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、氟達(dá)拉濱、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、美**、培美曲塞、利妥昔單抗、噻替哌、曲妥珠單抗等。

三、藥物滲漏應(yīng)急處理流程

（一）如何判斷是否外滲

1.對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線，詢問患者有無脹痛感。

2.用針筒抽吸有無回血，觀察注射部位有無腫脹，局部有無隆起、輸液不通暢。

3.局部按壓注射部位周圍皮膚，有無凹陷或有張力無彈性等情況。

(二)處理措施

1.基本處理原則一旦發(fā)現(xiàn)藥物漏出血管外，護(hù)士應(yīng)該能夠識別和評估外滲，并提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，使外滲造成的損傷降到最低?？蓱?yīng)按下列原則進(jìn)行處理：

(1)停止輸液一旦發(fā)現(xiàn)藥液滲漏，應(yīng)立即停止輸液。保留針頭，連接注射器進(jìn)行回抽，以清除針頭、皮管內(nèi)殘留藥液，吸取皮下水泡液。更換輸液器，輸入生理鹽水?？蛇x擇性注入25mg氫化可的松，然后拔針。

(2)多點(diǎn)皮下注入相應(yīng)解毒劑例如長春新堿解毒劑是玻璃酸酶；氮芥解毒劑是10%硫代硫酸鈉；蒽環(huán)類解毒劑是右雷佐生。

(3)局部環(huán)形封閉可采用2%利多卡因4ml+生理鹽水6ml+**1ml局部封閉，封閉方式為沿腫脹范圍外做環(huán)形封閉，封閉的藥物充滿整個(gè)腫脹區(qū)域。既可以稀釋滲漏的藥液濃度和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以鎮(zhèn)痛。

(4)局部冷、熱敷滲漏發(fā)生的24小時(shí)內(nèi)，一般藥物外滲后均給予間斷冷敷或冰敷，每次15~20分鐘，使局部血管收縮，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散和吸收，以減輕疼痛和預(yù)防組織壞死。冷敷期間，加強(qiáng)局部觀察，防止凍傷。但長春堿類、依托泊苷、奧沙利鉑等宜用熱敷，禁用冷敷，熱敷水溫以不超過50~60℃為宜。

(5)藥物濕敷24小時(shí)后如局部腫脹明顯，應(yīng)給予硫酸鎂、如意黃金散等濕敷，可起到消除腫脹的作用。可將如意黃金散調(diào)和呈糊狀，均勻涂抹在患處，每日1次，若局部皮膚破損不宜使用。

(6)抬高患肢以利于靜脈回流，藥物滲漏24小時(shí)后可根據(jù)情況適當(dāng)選用物理治療法，以減輕癥狀，加速愈合。

(7)如發(fā)生潰瘍壞死應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，請傷口?？谱o(hù)士或燒傷科醫(yī)生會診，及時(shí)清創(chuàng)，加強(qiáng)換藥，重者加用抗生素預(yù)防感染。

2.常用化療藥物外滲后的處理

(1)蒽環(huán)類抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷。冰敷或冷敷能使局部血管收縮，降低皮下組織對藥物的吸收；減弱藥物對正常組織細(xì)胞的破壞能力，從而限制損傷范圍；減弱在炎癥反應(yīng)時(shí)所釋放的白細(xì)胞的破壞力和酶反應(yīng)性。冰敷時(shí)間通常在24小時(shí)之內(nèi)，每天冰敷4-6次，每次30分鐘。適當(dāng)使用解毒劑可避免發(fā)生皮膚潰瘍。皮質(zhì)類固醇激素能加重皮膚的毒性，不宜使用。

(2)絲裂霉素：與阿霉素（ADM）一樣，也與細(xì)胞的DNA結(jié)合，常常產(chǎn)生持續(xù)的進(jìn)展性局部毒性，易形成經(jīng)久難愈性潰瘍。無論冷敷還是熱敷，效果均不好?？稍诰植科は伦⑸渚S生素B6可減少對皮膚的損害。

(3)柔紅霉素：滲出血管外后可以在局部注射50～100mg氫化可的松或局部靜注8.4%碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合，同時(shí)給予冷敷，減輕炎癥反應(yīng)。

(4)植物堿類：去甲長春堿（諾維本、長春瑞賓）和長春堿（VLB）局部**性比較強(qiáng)，應(yīng)避免使用外周靜脈。如果經(jīng)保守治療2～3天后仍持續(xù)疼痛或發(fā)生潰瘍，可以考慮外科治療，早期手術(shù)切除可以加快愈合，避免長期疼痛。對于此類藥物外滲處理，目前仍存在爭議。

發(fā)生藥物滲漏后，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄藥物滲漏發(fā)生時(shí)間、部位、范圍、滲漏藥物名稱、劑量、處理方法、患者主訴、局部皮膚情況。并對發(fā)生藥物滲漏患者的要追蹤檢查，了解發(fā)生藥物滲漏的原因，重點(diǎn)了解患者穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，持續(xù)觀察藥物滲漏部位的恢復(fù)及預(yù)后。同時(shí)化療藥物給藥應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行,建議藥物輸注結(jié)束后，繼續(xù)輸注生理鹽水或5%葡萄糖液后方可拔針。拔針后按壓時(shí)間不能太短，應(yīng)正確按壓穿刺點(diǎn)直至不出血為止，一般5～10分鐘。避免藥液沿針眼滲漏,同時(shí)對患者及家屬進(jìn)行有關(guān)藥物滲漏可能出現(xiàn)癥狀的健康教育，以便早期發(fā)現(xiàn)藥物滲漏征象，使損傷降低。

參考文獻(xiàn)

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