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    一、肝門膽管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為肝門膽管癌Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型（C24.001- C24.003）

    行根治性肝門膽管癌切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 50. 22 /50.3/51.63/51.69）伴51.22。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第7版，吳階平、裘法祖、吳孟超、吳在德主編）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）、《Current diagnosis and treatment: surgery》（McGraw-Hill 出版社，2010年第13版）。

    1.癥狀：進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸，尿色黃，大便呈白陶土色，可伴皮膚瘙癢、上腹部不適、厭食、乏力、體重減輕等癥狀。
    2.體檢主要有皮膚、鞏膜黃染，肝臟腫大，一般無(wú)膽囊腫大。
    3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示：肝臟功能受損和梗阻性黃疸表現(xiàn)。
    4.超聲、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP造影提示高位膽管梗阻。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第7版，吳階平、裘法祖、吳孟超、吳在德主編）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）、《Sabiston textbook of surgery》（Saunder Elsevier出版社，2008年第18版）。

    根治性切除是肝門膽管癌患者獲得潛在治愈機(jī)會(huì)的唯一治療手段，手術(shù)方式依據(jù)腫瘤的具體部位和范圍決定。

    1.Bismuth-Corlette Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤，一般要求整塊切除腫瘤段膽管和膽囊，達(dá)到5-10mm的膽管切緣，并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；Ⅱ型腫瘤還應(yīng)行肝尾狀葉切除術(shù)。
    2.Bismuth-CorletteⅢ型腫瘤，應(yīng)根據(jù)情況行右半肝（Ⅲ）或左半肝（Ⅲb）、肝尾狀葉和膽囊切除術(shù)，并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
    3.對(duì)不能切除及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)考慮姑息治療，包括行手術(shù)和非手術(shù)的膽道引流（分為內(nèi)引流和外引流兩種方法，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑）。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-19天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合C24.001-C24.003肝門膽管癌疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物（AFP、CA125、CA19-9、CEA等）；
    （3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
    （4）腹部B超及/或CT、MRI；
    （5）心電圖、胸片。

    2.為明確術(shù)前診斷，可考慮進(jìn)一步檢查：
    （1）MRCP、ERCP或PTCD造影；
    （2）有心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱患者：術(shù)前肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治觥?br />
    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

    3.如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。

    （八）手術(shù)日為入院第4-7天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
    2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（視具體情況而定）。
    3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    4.病理： 術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查（視術(shù)中情況行術(shù)中冰凍病理檢查）。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。

    1.術(shù)后復(fù)查的檢查項(xiàng)目：
    （1）根據(jù)患者情況復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、凝血功能、腫瘤相關(guān)標(biāo)記物等。
    （2）必要時(shí)行其它相關(guān)檢查：胸片、CT、B超、造影等。

    2.術(shù)后用藥：
    （1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    （2）根據(jù)病情選擇使用：抑酸劑、止血藥、化痰藥、護(hù)肝藥物等（按照《國(guó)家基本藥物目錄》）。

    3.視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管等。

    4.監(jiān)測(cè)胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。

    5.觀察傷口。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。
    2.飲食基本恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。
    3.無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。

    （十一）有無(wú)變異及原因分析。

    1.術(shù)前診斷不確定者，可行CT、MRI、MRCP、ERCP或PTCD造影等了解膽管癌分類。
    2.有影響手術(shù)的合并癥如膽道感染、嚴(yán)重黃疸等，可進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。
    3.術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變手術(shù)方式。

    二、肝門膽管癌臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷肝門膽管癌（C24.001- C24.003）Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型

    行根治性肝門膽管癌切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 50.22/50.3/ 51.63/51.69伴51.22）

    患者姓名：           性別：   年齡：   門診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：    年  月  日       出院日期：    年  月  日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-19天

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