心梗溶栓后猝死探因
病例簡介：
患者女，55歲，以“胸痛胸悶15年，再發(fā)3天，加重2小時(shí)。”為主訴入院。發(fā)現(xiàn)血壓升高25年，（200/110mmhg）未正規(guī)治療， 無糖尿病史。15年前是穩(wěn)定型心絞痛，3天前變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，未正規(guī)治療。2小時(shí)前加重，成持續(xù)狀態(tài)。
查體：體溫不升，P60 ，R21 ，BP100/70 。
查心電圖示：下壁、外側(cè)壁、正后壁心肌呈梗死樣改變。
于入院后半小時(shí)進(jìn)行溶栓，尿激酶150萬u，1.5小時(shí)后癥狀緩解，2小時(shí)后查心電圖ST段回落大于一半，發(fā)病12小時(shí)查CK5045uL，血糖16.1mmoIL之后分別于2d3d出現(xiàn)3-5分鐘疼痛，舌下含服硝酸甘油后緩解。第5天中午， 欲解大便時(shí)（未用力），突然出現(xiàn)呼吸驟停，意識喪失，后經(jīng)氣管插管，氣囊輔助呼吸，胸外按壓等搶救措施，2.5小時(shí)后搶救無效，宣布死亡。
此患者死亡前無任何不適，絕對臥床休息，無情緒波動(dòng)，搶救中無室顫發(fā)生，心跳最后停止。為何先出現(xiàn)呼吸停止？請大家討論。
討論：
網(wǎng)友zyq-zhq：
機(jī)械并發(fā)癥：心臟破裂導(dǎo)致電機(jī)械分離。所以表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸驟停，意識喪失。該患者有所有心臟破裂的危險(xiǎn)因素：女性、高血壓病史、溶栓等
網(wǎng)友張喜龍：
這一位患者既然出現(xiàn)心肌梗死，那么其它部位的血管也有梗塞的可能，患者出現(xiàn)呼吸驟停不排除出現(xiàn)腦干梗塞的可能，因?yàn)槟X干是人的呼吸中樞，如果呼吸中樞出現(xiàn) 問題那么很可能就會(huì)出現(xiàn)呼吸驟停，當(dāng)然了心臟破裂的可能性也存在，所以如果患者家屬同意的話可以做一下尸體解剖，如果不同意那千萬就不要做了。
網(wǎng)友jiangdy：
我們最近已經(jīng)遇到過2個(gè)這樣的病人了，PCI后什么都很好，血流開通的很漂亮 可突然一下掛了，可能為血流開通到TIMI3引起，導(dǎo)致?lián)p傷因子釋放過多，抑或?yàn)樵俟嘧p傷引起?；蛘邽樾墓：笮碾娀顒?dòng)不穩(wěn)，以及室壁瘤破裂引起。
網(wǎng)友liuqing7758362：
肺梗死可能性大，溶栓不一定不發(fā)生，溶栓針對的是發(fā)生6小時(shí)內(nèi)的新鮮血栓，該病人2小時(shí)心電圖說明容栓有效。心肌梗死發(fā)生時(shí)心電圖有下壁正后壁、且血壓偏低，不排除有右心室受累、加之病人絕對臥床、右心室和深靜脈都可能形成血栓并脫落引起肺梗死。
網(wǎng)友最愛小可：
強(qiáng)烈支持心臟破裂或形成室壁瘤后破裂導(dǎo)致。我曾經(jīng)遇到過類似患者，心梗后3-5天，大便時(shí)猝死。尸解為心臟破裂，因?yàn)榛颊咝墓Ｃ娣e過大，3-5天內(nèi)正是心肌壞死處組織最為脆弱之時(shí)。嚴(yán)禁患者1周內(nèi)下床解大小便正是為了防止患者突發(fā)心臟破裂。
網(wǎng)友a(bǔ)mao1978：
家屬說病人根本沒用力，隨后就發(fā)現(xiàn)呼吸異常，僅幾秒鐘！電機(jī)械分離，首先考慮心臟破裂，心包填塞，其實(shí)肺栓塞，血栓可能阻塞肺動(dòng)脈主干，腦干梗死及腦出血病變沒有那么快，我在臨床也碰到兩個(gè)類似的病人，最后都沒有很好的結(jié)論。
網(wǎng)友Qingfeng8396：
樓主應(yīng)提供一些相關(guān)資料，如心電圖，幾天來查房陽性體征。個(gè)人愚見：腦干梗塞也好，出血也好或是大面積腦梗大面積腦出血。少見短短一句話時(shí)間就致死的，并 死前意識清楚。另一疑點(diǎn)：呼吸受抑制。循環(huán)中樞會(huì)直接引起室顫室速發(fā)生嗎？考慮心血管問題，是呼吸先停還是心跳先停，請樓主再給進(jìn)一步證據(jù)。是呼吸停止時(shí) 聽到心跳了還是測血壓了。當(dāng)時(shí)瞳孔怎樣？心電圖怎樣？支持心臟破裂。
網(wǎng)友老書：
簡單談?wù)劚救说目捶?，單憑樓主提供的證據(jù)，很難用單純的心梗解釋：
第一，患者女，55歲，15年前是穩(wěn)定型心絞痛，而15年前患者才40歲，對一個(gè)女性來 講，這個(gè)診斷很難成立。
第二，患者入院時(shí) R21 BP100|70 說明患者處于休克狀態(tài)，（因?yàn)闃侵魈峁┢綍r(shí)血壓為200/110），呼吸頻率 也快，若是下壁心梗，應(yīng)該累及右室，而且梗塞面積很大，但樓主說右室沒有受累，同時(shí)心電圖中沒有提及有傳導(dǎo)阻滯的出現(xiàn)，說明梗塞面積不是很大。
第三，如果 呼吸先停，在心梗方面多見于心臟破裂，但多發(fā)生在前壁心梗，下壁罕有出現(xiàn)，何況本例梗塞面積并不是很大。
第四，心電圖示：下壁、外側(cè)壁、正后壁心肌呈梗死 樣改變。患者死于第5天，那么心電圖應(yīng)該有動(dòng)態(tài)的T波及ST改變，樓主并沒有提及。
第五，樓主僅提供了CK5045uL，沒有提及CK-MB，說明 CK-MB高的并不是很多，但CK-MB對心肌來講更應(yīng)該增高，最起碼是應(yīng)該與CK平行的，單純CK高，并不能說明是心肌損害。
下面是本人對該病的分析：
1.患者40歲就伴有那么高的血壓，說明是繼發(fā)性高血壓可 能性相當(dāng)大，說明動(dòng)脈炎的可能性是有的，結(jié)合本次發(fā)病，主動(dòng)脈夾層累及右冠脈的可能性不能排除。如果夾層破裂，導(dǎo)致腦血流中斷，當(dāng)然是呼吸先停。
2.肺梗 死?；颊哂卸嗄甑男赝?，胸悶病史，入院后心電圖改變類似下、后壁心梗，心肌酶僅CK增高，都支持本診斷。如果突發(fā)大面積梗塞，當(dāng)然能導(dǎo)致突然的呼吸停止。
3.下后壁心梗。
依據(jù)不說了。鑒別起來也很簡單，如果是肺梗死，那么患者應(yīng)該有低氧血癥，不知道入院時(shí)檢測氧飽和度沒有。夾層，超聲會(huì)提供一些支持?？偠?言之，本人傾向于肺梗死。治療上沒有問題，就是請樓主把相關(guān)的資料都傳上來，如心電圖，超聲結(jié)果等，這樣更有利于分析。愚見，見笑了。
此患者死亡前無任何不適，絕對臥床休息，無情緒波動(dòng)，搶救中無室顫發(fā)生，心跳最后停止。為何先出現(xiàn)呼吸停止？ 請大家討論。
網(wǎng)友南醫(yī)：
呼吸突然停止，肺栓塞的可能很大。心梗的病人都嚴(yán)格臥床，下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致大范圍肺栓塞，我手上就發(fā)生過這樣的事，臥床的病人，特別是老人，一定要囑咐活動(dòng)下肢，做一些蹬腿、屈膝等動(dòng)作，很多時(shí)候血栓的發(fā)生就是幾小時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是所謂“長期臥床”。
網(wǎng)友ccwwbboo：
患者是一個(gè)至少15年病史的冠心病患者，本次為急性下壁、外側(cè)壁、正后壁心肌梗死。尿激酶150萬u溶栓第5天中午，欲解大便時(shí)（未用力），突然出現(xiàn)呼吸 驟停，意識喪失，后經(jīng)氣管插管，氣囊輔助呼吸，胸外按壓等搶救措施，2.5小時(shí)后搶救無效，宣布死亡。若考慮肺動(dòng)脈栓塞，栓子最多來源于靜脈系統(tǒng)和右心， 阻塞肺動(dòng)脈的栓子大小、阻塞的面積及發(fā)病緩急的不同，其癥狀和體征頗不一致，可無癥狀，也可因嚴(yán)重循環(huán)障礙而猝死。最常見癥狀為呼吸困難（90%），活動(dòng) 后明顯，胸痛（胸膜性或心絞痛性）、咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等。能出現(xiàn)猝死的肺動(dòng)脈栓塞之前沒有胸痛、呼吸困難等可能性不大。若考慮呼吸中樞有病變那腦干出血或梗塞可能性最大，導(dǎo)致的呼吸停止也應(yīng)是逐步的停止，呼吸驟停較少見。心臟破裂導(dǎo)致電機(jī)械分離。所以表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸驟停，意識喪失。故我支持心臟破裂。
網(wǎng)友kering826：
我的觀點(diǎn)還是比較傾向于心臟破裂：心肌梗死部位在組織壞死后，變軟變薄，在心臟泵血作用的壓力下，易形成室壁瘤，最終易出現(xiàn)心臟破裂。
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