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    根據(jù)當(dāng)前指南推薦，當(dāng)?shù)谝淮文c鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不足時（定義為腸鏡時不能發(fā)現(xiàn)大于5mm的息肉），應(yīng)盡早做第二次腸鏡復(fù)查。然而此處腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評價卻沒有依據(jù)相關(guān)的評分或分級。大多數(shù)臨床醫(yī)生目前傾向于對這類患者采用較短的腸鏡篩查間期，但這無形中會增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因為可能有一部分患者本來并不需要如此頻繁的腸鏡檢查。

    針對這一問題，來自美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Clark教授等在AJG雜志發(fā)表了一篇系統(tǒng)評價與meta分析。研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：研究腺瘤/息肉檢出率與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的關(guān)系。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的分級采用Aronchick定義（極好/好/一般/較差/差）、三分法（高質(zhì)量/中等質(zhì)量/低質(zhì)量）和二分法（充分/不充分）來評定。“極好”和“好”等同于“高質(zhì)量”;“一般”等同于“中等質(zhì)量”;“較差”和“差”等同于“低質(zhì)量”.

    該系統(tǒng)評價共納入11個研究共55213次腸鏡檢查，經(jīng)過分析后發(fā)現(xiàn)：高質(zhì)量和中等質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備所得到的腺瘤檢出率顯著高于低質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備充分時所得到的腺瘤檢出率和高級別腺瘤檢出率也顯著高于腸道準(zhǔn)備不充分時。

    由此作者得出結(jié)論，中等質(zhì)量與高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備，在腺瘤檢出率這個指標(biāo)上并沒有明顯差異。低質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備確實需要盡早復(fù)查腸鏡，但是中等質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備或可仍舊按照指南的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查間期，因為并不顯著影響腺瘤檢出率。

    AJG雜志隨后刊登了華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院Liang教授等針對該研究的述評，圍繞“中等程度的腸道準(zhǔn)備足夠嗎？”這一主題展開探討。

    Liang教授首先肯定了Clark教授文章的臨床意義，確實能夠降低許多患者的醫(yī)療護理花費。但Liang教授認(rèn)為，把腺瘤檢出率作為腸鏡的評價指標(biāo)有一定局限性，而且納入的這些研究在腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量分級上也有偏倚。

    腺瘤檢出率（ADR）是指在腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)不止一個腺瘤的患者比例。在2002年時，美國多學(xué)會工作小組（MSTF）將其作為內(nèi)鏡完成質(zhì)量的指標(biāo)之一，因為ADR與大腸間期癌風(fēng)險和癌死亡率顯著相關(guān)。

    雖然檢出腺瘤是評價內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)完成度的一個重要指標(biāo)，但它會被低質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備所影響。因此當(dāng)腸道準(zhǔn)備不理想時，內(nèi)鏡醫(yī)師需要決定隔多久時間再做下一次腸鏡復(fù)查。

    MSTF在2012年時建議，腸道準(zhǔn)備不佳的患者在1年內(nèi)腸鏡復(fù)查；腸道準(zhǔn)備質(zhì)量為中等，但是腸鏡能檢出5mm以上病損，且發(fā)現(xiàn)了<10mm的管狀腺瘤時，建議復(fù)查間隔為5年。

    但是指南該處仍有些含糊不清，比如：當(dāng)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量為中等，但是無法檢出5mm以上病損或未發(fā)現(xiàn)<10mm的腺瘤時，該怎么辦？毋庸置疑，保守的內(nèi)鏡醫(yī)師們肯定希望復(fù)查間隔更短一些。

    Liang教授指出，ADR并不能很好地反應(yīng)結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量。即使兩組人群的腸鏡檢查有相同的ADR,“完全腺瘤檢出率”這一指標(biāo)卻有可能完全不同。因為有些內(nèi)鏡醫(yī)師僅僅追求足夠的ADR,而不去仔細(xì)檢查所有腸段，不去處理所有的腺瘤。

    每一個腺瘤都有轉(zhuǎn)化為癌的可能性，一個優(yōu)秀的內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該追求“完全腺瘤檢出率”.因此，中等質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備得到的“完全腺瘤檢出率”可能是低于高質(zhì)量腸道準(zhǔn)備的。甚至Aronchick定義下極好和好的腸道準(zhǔn)備之間都可能有差別。

    Clark教授的文章納入的研究中全都沒有提供無蒂鋸齒狀腺瘤（SSA）的檢出率。SSA目前已證實是一部分結(jié)直腸癌（由CpG島甲基化通路產(chǎn)生）的前身。SSA與間期癌相關(guān)，并且常常是扁平的，在腸道準(zhǔn)備不理想時容易漏診。另外，SSA常常累及右半結(jié)腸，后者正是腸道清潔難以達到理想的區(qū)域。

    到底什么程度的腸道準(zhǔn)備才算“一般程度”呢？這仍舊很模糊。當(dāng)前臨床上有幾種腸道準(zhǔn)備的評分，Aronchick評分、Ottawa評分、Boston評分。該系統(tǒng)評價納入的研究中一個運用Boston評分，三個研究運用Aronchick評分，其余的七個研究運用的評分在臨床上并未驗證有效。

    不同的評分方**給該系統(tǒng)評價帶來一定偏倚，從而掩蓋真實的組間差異。值得注意的是，中等級別的描述（如“一般”這種詞），常常比極值更容易帶來偏倚，因為觀察者很難界定何種程度才算中等。Larsen等人曾研究發(fā)現(xiàn)，對于同一組腸道準(zhǔn)備的影像資料，不同的內(nèi)鏡醫(yī)師建議的復(fù)查間隔時間會差異很大。

    我們臨床上評價腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的目的在于讓內(nèi)鏡醫(yī)師能夠在清晰的視野下進行操作，所以評分時機應(yīng)該在腸鏡檢查沖洗后。但是Clark教授并不能保證他所有納入的研究都是在同一時間點評分。

    因此，很有可能中等質(zhì)量的準(zhǔn)備在操作中轉(zhuǎn)化為高質(zhì)量，導(dǎo)致ADR無差異。以上這些注意點全都提醒我們，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評分的標(biāo)準(zhǔn)化刻不容緩。

    最后，Liang教授總結(jié)說，沒有一種篩查工具是完美的，盡管我們竭盡全力去發(fā)現(xiàn)和處理息肉，但間期癌還是會發(fā)生。過早的內(nèi)鏡復(fù)查也確實帶來一些不良的后果，比如給患者帶來不適、不便以及并發(fā)癥。

    為了更好的解決這些問題，首先內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該熟悉和掌握可靠的腸道準(zhǔn)備評分方法，并在腸鏡檢查沖洗后運用。其次，還需更進一步的研究來定義到底怎樣的腸道準(zhǔn)備才算充分，才適用于指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查間期。最后也是最重要的，臨床上如此大比例的低質(zhì)量或中等質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備正提示我們需要一種規(guī)范且有效的操作方案來清洗腸道，如拆分劑量方案等。

    綜上所述，找到一種確保所有患者腸道準(zhǔn)備高質(zhì)量完成的方法，定將減少間期癌的發(fā)生，也將減少過早的腸鏡復(fù)查。