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摘要：

膀胱頸膿腫是罕見的泌尿系統(tǒng)病變，現(xiàn)代文獻中發(fā)表的病例很少。本報告探討了一例髂腰肌膿腫患者在計算機斷層掃描（CT）成像中偶然發(fā)現(xiàn)的膀胱頸腫塊。患者是一位60歲女性，因髂腰肌膿腫繼發(fā)膿毒癥接受治療。CT掃描顯示左旁正中后下方膀胱壁存在不確定結(jié)構(gòu)。在膀胱鏡檢查和經(jīng)尿道切除腫塊時，發(fā)現(xiàn)并清除了膿腫，術(shù)后Foley導(dǎo)管留在原位，患者恢復(fù)，無任何并發(fā)癥，患者感覺良好，否認疼痛或下尿路癥狀。雖然膀胱膿腫是非常罕見的，但在膀胱鏡檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)可能需要對合并膿腫的患者進行進一步檢查。

案例展示：

患者女，66歲，最初到醫(yī)院急診科就診，主訴右側(cè)腹股溝疼痛2天，發(fā)熱39.4℃。患者在急診室接受檢查，實驗室檢查結(jié)果顯示白細胞計數(shù)正常，尿分析顯示膿尿或菌尿陰性。值得注意的是，患者的C-反應(yīng)蛋白（CRP）大于90毫克/升，紅細胞沉降率（ESR）升高至47毫米/小時。腹部和骨盆的計算機斷層掃描（CT）顯示髂腰肌炎癥。此外，CT顯示有約2 cm軟組織密度，似乎依賴性地位于擴張的膀胱內(nèi)或其附近（圖1），進行骨盆MRI檢查，顯示左旁正中膀胱后下方結(jié)構(gòu)不明確（圖2）。在診斷為繼發(fā)于腰肌膿腫的膿毒癥后，患者入院并接受靜脈注射萬古霉素和哌拉西林/他唑巴坦治療4天，完成正常后，患者CRP和ESR恢復(fù)至基線水平?；颊吒杏X良好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，入院后7天出院，并囑咐患者隨訪泌尿科，以進一步評價成像上發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)膀胱腫塊。

患者到泌尿科就診時感覺良好，患者既往病史包括繼發(fā)于COVID-19的甲狀腺功能減退癥和心肌炎，否認糖尿病病史，沒有服用任何免疫抑制藥物，無吸煙史和家族史，體格檢查沒有異常。作為泌尿系統(tǒng)檢查的初始部分，進行膀胱鏡檢查，結(jié)果顯示膀胱底部尿道前外側(cè)膀胱壁中存在不明確的隆起病變（圖3），腫塊沒有表現(xiàn)出傳統(tǒng)膀胱腫瘤生長的物理特征。為了排除惡性腫瘤，患者隨后被安排經(jīng)尿道切除腫塊以獲得用于病理學(xué)評估的標(biāo)本。在經(jīng)尿道切除腫塊期間，排出黃色膿性液體（圖4）。刮除膀胱頸腫塊的剩余部分，以完全去除內(nèi)容物，使用電切鏡排出所有殘余膿液，直至清除膀胱壁腔，共取出約80 ml膿性液體，并送去進行培養(yǎng)和細胞學(xué)檢查，將膀胱組織送去進行病理學(xué)檢查。在膿腫去除和排空后，放置16-French雙路Foley導(dǎo)管。術(shù)后患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，出院回家，并完成了為期三周的甲氧芐啶/磺胺甲惡唑治療，指導(dǎo)患者在家中取出Foley導(dǎo)管，術(shù)后第二天取出。傷口和尿液培養(yǎng)物均顯示無生長，細胞學(xué)檢查顯示混合慢性和急性炎癥細胞，大多數(shù)是小淋巴細胞與良性鱗狀細胞和尿路上皮細胞。組織學(xué)上不存在顯著的平滑肌組織。表面尿路上皮顯示局灶性小巢，細胞特征平淡，提示輕度增生性慢性膀胱炎。下層結(jié)締組織顯示反應(yīng)性纖維化伴一些間質(zhì)出血，沒有乳頭狀、原位或浸潤性惡性腫瘤的證據(jù)。膀胱膿腫去除后三周，患者再次接受評估，她否認任何下尿路癥狀或恥骨上腹痛，體格檢查沒有任何異常。

圖1：腹部和骨盆 CT 掃描顯示腰大肌膿腫

圖2：骨盆MRI顯示左旁正中后下方膀胱壁有不明結(jié)構(gòu)突出至膀胱（紅圈）。

圖3：膀胱鏡照片：尿道前外側(cè)膀胱壁不明確的隆起病變。

圖4：在經(jīng)尿道切除術(shù)期間拍攝的照片顯示膀胱腫塊呈黃色膿性液體，提示膿腫。

討論：

膀胱頸膿腫是一個非常罕見的發(fā)現(xiàn)，有一例病例報告于1850年的《波士頓醫(yī)學(xué)和外科雜志》。這篇社論中描述的患者是一名年輕男性，表現(xiàn)為明顯的排尿困難，以及會陰部的重度深層次疼痛。從那時起，只有感染臍尿管囊腫和膀胱壁內(nèi)膿腫的報告。與上述患者相反，我們的患者沒有泌尿系統(tǒng)病史，在就診前無癥狀。這種差異可以用女性和男性泌尿道之間的解剖學(xué)差異來解釋。阻塞性下尿路癥狀在男性中更為常見，影響膀胱頸附近區(qū)域的病變更容易引起癥狀。該患者沒有住院史或既往影像學(xué)檢查，因此不清楚她的膀胱病變持續(xù)了多久，她的腹股溝疼痛很可能是髂腰肌膿腫引起的。

一個可能的解釋形成多發(fā)性或復(fù)發(fā)性膿腫是免疫抑制。眾所周知，糖尿病患者或因其他疾病或藥物而長期免疫功能低下的患者發(fā)生局部和全身感染的風(fēng)險顯著增加。然而該患者不是糖尿病患者，沒有使用任何免疫抑制藥物。此外她沒有器官移植史或任何抑制免疫系統(tǒng)的疾病，也沒有尿路感染病史。這表明在免疫功能正常的患者中，泌尿系統(tǒng)膿腫的形成可能會自發(fā)發(fā)生。由于缺乏膀胱頸膿腫的文獻，該患者在沒有干預(yù)的情況下的處置情況仍不清楚。在腰肌膿腫恢復(fù)后，該患者可能會在膀胱膿腫中保持多年的無癥狀狀態(tài)。因為患者的尿培養(yǎng)是陰性的，所以膀胱頸膿腫不太可能在沒有梗阻的情況下導(dǎo)致血行播散或膿毒癥，患者在腫清除后恢復(fù)良好，顯示手術(shù)治療對于女性膀胱頸膿腫可能是安全的選擇。

總結(jié)：

根據(jù)目前的證據(jù)，膀胱膿腫形成背后的病理生理機制尚不清楚。根據(jù)其他膿腫的證據(jù)，可能適合通過切開、引流和抗生素治療膀胱膿腫，但膀胱頸膿腫的最佳治療方案尚不清楚。影像學(xué)檢查顯示病變未明確且髂腰肌膿腫患者可能需要進一步檢查和病情檢查，對膀胱鏡檢查期間偶然發(fā)現(xiàn)合并膿腫的患者可能需要進行進一步檢查。

參考文獻：

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