肩難產病例診治經驗實用分析總結
2020-03-04 08:14
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張素菊
責任編輯：
[導讀] 通過病例分析肩難產發(fā)病原因、影響、處理和預防
肩難產的定義：胎兒在胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產方法不能娩出胎兒 稱為肩難產。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體免出的平均時間為24秒，肩難產的情況下，平均時間為79秒。當胎頭娩出后60秒內胎兒尚未完全娩出則診斷為肩難產。
發(fā)病率：胎兒體重在2500~4000g時為0.3%~1%，4000~4500g時為3%~12%，≥4500g為8.4%~14.6%。超過50%的肩難產發(fā)生于正常體重的新生兒，而且事先無法預測。
病例分享：
一般信息：孕婦，32歲，經產婦。12月20日因孕9月余陣發(fā)性下腹脹痛伴見紅5小時余入院。
病史情況：末次月經2019-03-17，預產期2019-12-24。平素月經規(guī)則。有建卡并定期檢查，未查及胎兒及孕婦異常情況。整個孕期無**流血表現(xiàn)，無雙下肢腫脹。糖耐量檢查正常。于2019年12月19日21時許開始出現(xiàn)輕度下腹部脹痛及見紅，量少，色紅，無血塊，無**流水樣液，于12月20日2時40分入院待產。既往史無傳染病史及血液病史等，無藥物過敏，孕2產2，均為頭位順娩，無巨大兒史，孩子體健。
體格檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓均在正常范圍，身高157cm，體重60Kg。常規(guī)查體未及異常，?？茩z查：宮高35cm，腹圍102cm，單胎頭位，已入盆，不規(guī)律宮縮，胎心音140次/分。外陰少量血污，無活動性出血，骨盆外測量各經線數(shù)值正常，子宮無壓痛。陰查：**內少量暗紅色血液，宮頸口未見活動性出血，宮頸管未消，質軟，居中，宮口未擴張，頭先露棘上3cm，胎膜未破，坐骨棘平伏，尾骨弧度正常，骶尾活動可，坐骨切跡可容3橫指。胎方位枕左前位。入院診斷：孕3產2孕39+3周，頭位，先兆臨產。
處理經過：
1.入院后予血尿常規(guī)、乙肝兩對半，梅毒，艾滋病及丙肝相關抗體，凝血功能、生化、血糖等項目檢驗，未及異常。胎兒超聲檢查：雙頂徑9.1cm，頭圍32.8cm，腹圍33.3cm，肱骨6.2cm，股骨7.1cm，羊水指數(shù)11.2cm，胎盤附著于前壁，厚度3.3厘米，成熟度II級，CDFI：臍動脈S/D=2.43。超聲提示：宮內妊娠、活單胎、頭位。
2.入院后當時下午開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，12月21日01時宮口開大6cm，羊水囊自然破膜，羊水清。1時30分宮口開全，2時10分胎頭娩出，胎肩未下，查前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，胎兒下頦緊貼產婦會**，予屈大腿法指導產婦用力并向下牽引胎頭，胎肩仍未能娩出，即在恥骨聯(lián)合上向后下加壓前肩，同時向下牽引胎頭并繼續(xù)指導產婦用力后于02時24分協(xié)助助娩出胎體，從胎頭娩出至胎兒完全娩出用時14分鐘。
3.胎兒出生1分鐘Apgar評分6分（呼吸、反應、肌力、膚色扣1分），立即予擦干，保暖，吸痰，保持呼吸道通暢，常壓給氧，**足底處理，2分鐘Apgar評分9分（肌力扣1分），5分鐘Apgar評分9分（肌力扣1分）。
4.胎兒前肩娩出后出現(xiàn)宮縮乏力，予縮宮素靜滴、**以及冷敷子宮，予卡貝縮宮素肌注，米索前列醇片0.4mg塞肛等處理后子宮收縮好轉，出血減少，產時經**失血約350ml。
產后恢復良好，新生兒住院期間未出現(xiàn)異常表現(xiàn)，產后三天后予出院。出院診斷：1、肩難產 2、宮縮乏力 3、、孕3產3孕39+4周頭位分娩4、單胎活產 。
分析：
一、診斷方面：
本病例在分娩時，從胎頭娩出至胎兒完全娩出用時14分鐘，遠大于診斷肩難產的60秒的分界點，明確前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，胎兒下頦緊貼產婦會**，從臨床表現(xiàn)已及分娩所需時限上均符合肩難產的診斷條件。當胎頭娩出后，胎頸出現(xiàn)回縮，使胎兒頦部緊壓會陰，即表示有胎肩娩出受阻，除外胎兒畸形的情況即可診斷肩難產。本例新生兒出生體重3500克，不屬于巨大兒。當胎兒為巨大兒時，在產程中出現(xiàn)產程圖減速期延長或者第二產程大于1小時，將預示會發(fā)生肩難產，發(fā)生率可以從10%增高至35%。
二、肩難產發(fā)生的原因：
主要有巨大胎兒、B超檢查胎兒胸徑及胸圍、肩圍過大、胎兒異常、骨盆異常等方面的原因。本例產婦是經產婦，孕期檢查以及入院時檢查血糖無異常，可除外糖尿病的影響；已經足月順產2孩，因此不存在骨盆異常的原因；而新生兒出生時體重為3500克，亦排除了巨大兒方面的原因；孕期的檢查以及B超檢查均未有提示胎兒畸形及胎兒水腫等異常，可以除外胎兒異常的原因，但B超檢查未做胸徑、肩圍、胸圍的測量，因此無法通過它們與雙頂徑、頭圍的比較預測是否有這方面因素導致肩難產發(fā)生的可能，但排除其他的病因的情況下，這方面原因導致發(fā)生肩難產的可能性對于本產婦來說是最大的。在這方面可以和超聲檢查醫(yī)生溝通，在產前的B超檢查當中常規(guī)做這些項目的檢測以及比較，以有利于臨床對肩難產做出較準確的預測，有利于幫助孕婦選擇最有利的分娩方式，盡最大可能保證母兒的安全。
三、肩難產對母兒的影響
1、對胎兒以及新生兒的影響：肩難產在前肩嵌頓的時候，會因為壓迫使血流受阻而導致胎兒缺氧，胎兒胸廓在產道內受擠壓不能建立呼吸，可以導致出生時出現(xiàn)不同程度的新生兒窒息，嚴重者可以導致胎死宮內、死產、顱內出血等。本例胎兒在娩出后僅出現(xiàn)輕度窒息，未有產傷發(fā)生，屬于預后較好的一種情況。肩難產的情況下，需要做好新生兒窒息搶救的準備，如稀釋后的腎上腺素、**等藥物、新生兒氣管插管物品、必要時請新生兒科醫(yī)生到產房協(xié)同進行新生兒的處理等，盡可能把不利影響降到最小。娩肩的過程中注意胎兒面部膚色的變化，胎心律的變化，有無臍帶脫垂受壓等異常。從預防醫(yī)療**的層面出發(fā)，還要在肩難產發(fā)生的第一時間告知產婦及家屬，胎兒及母體有可能會發(fā)生的損傷，并取得產婦及家屬的理解及配合。
2、對母體的影響：可以因為子宮收縮乏力、產道長時間受壓以及在助產時進行**操作而導致產后出血，嚴重的分陰裂傷、尿瘺、糞瘺等嚴重并發(fā)癥。
本例產婦就在產后出現(xiàn)了子宮收縮乏力的情況，經過藥物及物理方法積極處理后好轉，未發(fā)生產后出血。產婦在娩肩的過程中，會有心理以及生理上的各種不適感，還因為長時間配合用力娩肩而消耗體力、精力過大，導致疲倦乏力等，均會對產后子宮收縮產生一定的不利影響而導致出血過多。
本例產婦為經產婦，且足月經**分娩過2次，相對于初產婦來說，產道松弛度、骨盆連結的松弛度均要大一些，在分娩過程中并未出現(xiàn)軟產道裂傷的情況，屬于較好的一個情況。但是否會對盆底功能產生遠期的不利影響，則需要觀察產后恢復情況判斷。
四、肩難產的處理：
本例產婦在肩難產發(fā)生時，先使用屈大腿法，未能成功娩出后立即加用壓前肩法，并向下牽引胎頭，最終成功娩出胎兒，大概50%的肩難產通過以上兩種方法可以得以成功解決。其他處理方法還有旋肩法、四肢著地法、牽引后臂娩后肩法、斷鎖骨法、Zavanelli方法。比較常用的是本例產婦使用的屈大腿法以及壓前肩法。
在牽引胎頭幫助胎肩娩出的過程中，需要注意避免使用暴力，以免導致母兒的損傷。
五、肩難產的預測及預防，見圖四。
發(fā)病率：胎兒體重在2500~4000g時為0.3%~1%，4000~4500g時為3%~12%，≥4500g為8.4%~14.6%。超過50%的肩難產發(fā)生于正常體重的新生兒，而且事先無法預測。
病例分享：
一般信息：孕婦，32歲，經產婦。12月20日因孕9月余陣發(fā)性下腹脹痛伴見紅5小時余入院。
病史情況：末次月經2019-03-17，預產期2019-12-24。平素月經規(guī)則。有建卡并定期檢查，未查及胎兒及孕婦異常情況。整個孕期無**流血表現(xiàn)，無雙下肢腫脹。糖耐量檢查正常。于2019年12月19日21時許開始出現(xiàn)輕度下腹部脹痛及見紅，量少，色紅，無血塊，無**流水樣液，于12月20日2時40分入院待產。既往史無傳染病史及血液病史等，無藥物過敏，孕2產2，均為頭位順娩，無巨大兒史，孩子體健。
體格檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓均在正常范圍，身高157cm，體重60Kg。常規(guī)查體未及異常，?？茩z查：宮高35cm，腹圍102cm，單胎頭位，已入盆，不規(guī)律宮縮，胎心音140次/分。外陰少量血污，無活動性出血，骨盆外測量各經線數(shù)值正常，子宮無壓痛。陰查：**內少量暗紅色血液，宮頸口未見活動性出血，宮頸管未消，質軟，居中，宮口未擴張，頭先露棘上3cm，胎膜未破，坐骨棘平伏，尾骨弧度正常，骶尾活動可，坐骨切跡可容3橫指。胎方位枕左前位。入院診斷：孕3產2孕39+3周，頭位，先兆臨產。
處理經過：
1.入院后予血尿常規(guī)、乙肝兩對半，梅毒，艾滋病及丙肝相關抗體，凝血功能、生化、血糖等項目檢驗，未及異常。胎兒超聲檢查：雙頂徑9.1cm，頭圍32.8cm，腹圍33.3cm，肱骨6.2cm，股骨7.1cm，羊水指數(shù)11.2cm，胎盤附著于前壁，厚度3.3厘米，成熟度II級，CDFI：臍動脈S/D=2.43。超聲提示：宮內妊娠、活單胎、頭位。
2.入院后當時下午開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，12月21日01時宮口開大6cm，羊水囊自然破膜，羊水清。1時30分宮口開全，2時10分胎頭娩出，胎肩未下，查前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，胎兒下頦緊貼產婦會**，予屈大腿法指導產婦用力并向下牽引胎頭，胎肩仍未能娩出，即在恥骨聯(lián)合上向后下加壓前肩，同時向下牽引胎頭并繼續(xù)指導產婦用力后于02時24分協(xié)助助娩出胎體，從胎頭娩出至胎兒完全娩出用時14分鐘。
3.胎兒出生1分鐘Apgar評分6分（呼吸、反應、肌力、膚色扣1分），立即予擦干，保暖，吸痰，保持呼吸道通暢，常壓給氧，**足底處理，2分鐘Apgar評分9分（肌力扣1分），5分鐘Apgar評分9分（肌力扣1分）。
4.胎兒前肩娩出后出現(xiàn)宮縮乏力，予縮宮素靜滴、**以及冷敷子宮，予卡貝縮宮素肌注，米索前列醇片0.4mg塞肛等處理后子宮收縮好轉，出血減少，產時經**失血約350ml。
產后恢復良好，新生兒住院期間未出現(xiàn)異常表現(xiàn)，產后三天后予出院。出院診斷：1、肩難產 2、宮縮乏力 3、、孕3產3孕39+4周頭位分娩4、單胎活產 。
分析：
一、診斷方面：
本病例在分娩時，從胎頭娩出至胎兒完全娩出用時14分鐘，遠大于診斷肩難產的60秒的分界點，明確前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，胎兒下頦緊貼產婦會**，從臨床表現(xiàn)已及分娩所需時限上均符合肩難產的診斷條件。當胎頭娩出后，胎頸出現(xiàn)回縮，使胎兒頦部緊壓會陰，即表示有胎肩娩出受阻，除外胎兒畸形的情況即可診斷肩難產。本例新生兒出生體重3500克，不屬于巨大兒。當胎兒為巨大兒時，在產程中出現(xiàn)產程圖減速期延長或者第二產程大于1小時，將預示會發(fā)生肩難產，發(fā)生率可以從10%增高至35%。
二、肩難產發(fā)生的原因：
主要有巨大胎兒、B超檢查胎兒胸徑及胸圍、肩圍過大、胎兒異常、骨盆異常等方面的原因。本例產婦是經產婦，孕期檢查以及入院時檢查血糖無異常，可除外糖尿病的影響；已經足月順產2孩，因此不存在骨盆異常的原因；而新生兒出生時體重為3500克，亦排除了巨大兒方面的原因；孕期的檢查以及B超檢查均未有提示胎兒畸形及胎兒水腫等異常，可以除外胎兒異常的原因，但B超檢查未做胸徑、肩圍、胸圍的測量，因此無法通過它們與雙頂徑、頭圍的比較預測是否有這方面因素導致肩難產發(fā)生的可能，但排除其他的病因的情況下，這方面原因導致發(fā)生肩難產的可能性對于本產婦來說是最大的。在這方面可以和超聲檢查醫(yī)生溝通，在產前的B超檢查當中常規(guī)做這些項目的檢測以及比較，以有利于臨床對肩難產做出較準確的預測，有利于幫助孕婦選擇最有利的分娩方式，盡最大可能保證母兒的安全。
（圖一：肩難產的病因）
三、肩難產對母兒的影響
1、對胎兒以及新生兒的影響：肩難產在前肩嵌頓的時候，會因為壓迫使血流受阻而導致胎兒缺氧，胎兒胸廓在產道內受擠壓不能建立呼吸，可以導致出生時出現(xiàn)不同程度的新生兒窒息，嚴重者可以導致胎死宮內、死產、顱內出血等。本例胎兒在娩出后僅出現(xiàn)輕度窒息，未有產傷發(fā)生，屬于預后較好的一種情況。肩難產的情況下，需要做好新生兒窒息搶救的準備，如稀釋后的腎上腺素、**等藥物、新生兒氣管插管物品、必要時請新生兒科醫(yī)生到產房協(xié)同進行新生兒的處理等，盡可能把不利影響降到最小。娩肩的過程中注意胎兒面部膚色的變化，胎心律的變化，有無臍帶脫垂受壓等異常。從預防醫(yī)療**的層面出發(fā)，還要在肩難產發(fā)生的第一時間告知產婦及家屬，胎兒及母體有可能會發(fā)生的損傷，并取得產婦及家屬的理解及配合。
2、對母體的影響：可以因為子宮收縮乏力、產道長時間受壓以及在助產時進行**操作而導致產后出血，嚴重的分陰裂傷、尿瘺、糞瘺等嚴重并發(fā)癥。
本例產婦就在產后出現(xiàn)了子宮收縮乏力的情況，經過藥物及物理方法積極處理后好轉，未發(fā)生產后出血。產婦在娩肩的過程中，會有心理以及生理上的各種不適感，還因為長時間配合用力娩肩而消耗體力、精力過大，導致疲倦乏力等，均會對產后子宮收縮產生一定的不利影響而導致出血過多。
本例產婦為經產婦，且足月經**分娩過2次，相對于初產婦來說，產道松弛度、骨盆連結的松弛度均要大一些，在分娩過程中并未出現(xiàn)軟產道裂傷的情況，屬于較好的一個情況。但是否會對盆底功能產生遠期的不利影響，則需要觀察產后恢復情況判斷。
（圖二：肩難產對母兒的影響）
四、肩難產的處理：
本例產婦在肩難產發(fā)生時，先使用屈大腿法，未能成功娩出后立即加用壓前肩法，并向下牽引胎頭，最終成功娩出胎兒，大概50%的肩難產通過以上兩種方法可以得以成功解決。其他處理方法還有旋肩法、四肢著地法、牽引后臂娩后肩法、斷鎖骨法、Zavanelli方法。比較常用的是本例產婦使用的屈大腿法以及壓前肩法。
在牽引胎頭幫助胎肩娩出的過程中，需要注意避免使用暴力，以免導致母兒的損傷。
（圖三：肩難產的處理方法）
五、肩難產的預測及預防，見圖四。
（圖四：肩難產的預測及預防
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