您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 抗凝藥物 Vorapaxar 該咋用?
在過去的十幾年里,對于急性冠脈綜合癥的患者(尤其是植入冠脈支架的患者)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案一直都是雙聯(lián)抗血小板治療,即阿司匹林 + 一種二磷酸腺苷受體拮抗劑。然而,雙聯(lián)療法抗凝的同時也帶來了出血的煩惱,特別是出血性卒中的威脅。
1、TRA 2°P-TIMI50 試驗
TRA 2°P-TIMI50 試驗是一個多國家合作、隨機(jī)化、雙盲、安慰劑對照試驗,總共登記了 26449 例患者,旨在對比新型抗凝劑 vorapaxar 與安慰劑的作用效果。vorapaxar 是一種是血小板蛋白酶活化受體(PAR-1)的拮抗劑,同時具有抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集作用。今年 5 月 8 日,默沙東公司研發(fā)的新型抗凝藥物 Vorapaxar 獲得 FDA 批準(zhǔn)。主要用于降低心梗(MI)、卒中、心血管疾病性死亡的風(fēng)險以及減少有心梗和外周血管疾病病史的患者行血管重建手術(shù)的需要。
來自加拿大安大略省的 Robert G. Hart 博士對 TRA 2°P-TIMI50 試驗所產(chǎn)生的兩篇文章(支架內(nèi)血栓形成的“克星”——新抗凝藥物 Vorapaxar 與新抗凝“神器”Vorapaxar——防中風(fēng)有道)進(jìn)行評述,并將評述于 2014 年 10 月 22 日與原文同時發(fā)表在 JACC.
2、vorapaxar:抗凝 vs 出血
值得注意的是,TRA 2°P-TIMI50 試驗的亞組結(jié)果顯示 vorapaxar 無法使先前有缺血性卒中的患者的復(fù)發(fā)率降低。vorapaxar 組中有 137 例患者復(fù)發(fā)缺血性卒中,安慰劑組中則有 140 例。這與無缺血性卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史的患者形成鮮明的對比。為什么會這樣呢?
有缺血性卒中史的患者中,27% 在服用 vorapaxar 或安慰劑的基礎(chǔ)上還接受了雙聯(lián)療法。相比之下,其他患者中有 69% 接受這種服藥方式。難道 PAR-1 拮抗劑對一級預(yù)防的效果比二級預(yù)防更好?盡管存在一定可能性,但不好解釋。倒是卒中類型因素來解釋這種現(xiàn)象比較合理。
在與腔隙性腦梗死史高度相關(guān)的研究隊列中,復(fù)發(fā)性卒中大多與此病史相關(guān),而且腔隙性腦梗死或許對雙聯(lián)療法比較不敏感。
至于無缺血性卒中或 TIA 病史但有動脈粥樣硬化的臨床癥狀的患者,vorapaxar 可以預(yù)防缺血性卒中,只有少部分人可能發(fā)展為腔隙性腦梗死。
如果想核實這種可能性,以及更好地理解這個其中的發(fā)病機(jī)制,則還需要統(tǒng)計發(fā)生腔隙性與非腔隙性腦梗死的比例,從而可以在充分考慮出血風(fēng)險的同時,明確 vorapaxar 的最佳適應(yīng)癥。
對于有 MI 病史的患者,vorapaxar 可降低 MI 復(fù)發(fā)率和冠脈支架內(nèi)血栓形成的發(fā)病率,但是對于有缺血性卒中和 PAD 病史的而言,MI 的發(fā)病率卻沒有降低。難道 vorapaxar 除了抑制血小板還有其他作用?
研究發(fā)現(xiàn),PAR-1 不僅在血小板上表達(dá),也在內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞上表達(dá),可促進(jìn)有絲分裂的作用。Vorapaxar 可抑制血管 PAR-1,從而減弱動脈重建,有助于減少晚期支架內(nèi)血栓形成。
顱內(nèi)出血風(fēng)險增加無疑是 Vorapaxar 的主要缺點,其他強(qiáng)效抗血小板藥物亦是如此。而不同作用機(jī)制的口服抗凝藥,顱內(nèi)出血的風(fēng)險也有所不同。研究表明,vorapaxar 所帶的顱內(nèi)出血風(fēng)險著實高于顱外出血。
那么,是不是 vorapaxar 所帶來的顱內(nèi)出血風(fēng)險大于其他機(jī)制的抗凝藥物呢?這需要更進(jìn)一步的研究來確認(rèn)。
當(dāng)把 vorapaxar 添加到 1 種或 2 種抗血小板藥物,有腔隙性腦梗死病史的患者顱內(nèi)出血發(fā)病率必然很高,TRA 2°P-TIMI50 試驗或許不該把有這種病史的患者納入研究范圍。
探索性研究表明:三聯(lián)療法降低缺血性卒中發(fā)病率的作用比雙聯(lián)療法強(qiáng),即使是兩種抗凝藥物的治療方案,只要藥物作用機(jī)制不同,也可以有效地降低發(fā)病率。
當(dāng)然,在把 vorapaxar 添加到標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板藥物治療方案前,需要進(jìn)行***驗證藥物作用。
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