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    12 月 15 日，心血管頻道刊登一篇來(lái)源于 Circulation 的心電圖挑戰(zhàn)（原文：華山論劍，心電圖挑戰(zhàn)），現(xiàn)將心電圖最終診斷公布。

    【病史回顧】患者 67 歲女性，既往有高血壓病史，平日一直口服 ACEI 和β受體阻滯劑治療?；颊哌@次并無(wú)不適，屬于常規(guī)體檢，血壓正常，體格檢查發(fā)現(xiàn)第二肋間收縮早期的 II/IV 級(jí)噴射樣雜音，放射至頸部，其余未見異常。頸動(dòng)脈搏動(dòng)未見異常，脈搏不規(guī)律。

    【患者心電圖】

    【網(wǎng)友評(píng)論】

    hwjshy:莫氏 2 型 AVB,完全性左束支阻滯。

    大海行舟：高血壓病，老年主動(dòng)脈退行性鈣化狹窄。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，二度 2 型房室阻滯，并完全性左束支阻滯。

    【標(biāo)準(zhǔn)答案】

    心電圖所示節(jié)律不規(guī)整，但是所有長(zhǎng)的 RR 間期都是相同的，所有短的 RR 間期也是相同的，所以這是一段規(guī)律出現(xiàn)的不規(guī)律心律。平均心律是 60 次 / 分。QRS 間期增寬（0.14s），呈左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，肢體Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián) V5 和 V6（→）上有寬 R 波，V1 導(dǎo)聯(lián)上有深的 QS 波群（←）。

    電軸 -30 度（肢體Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正向的 QRS 波群，avF 上負(fù)向的 QRS 波群，Ⅱ?qū)?lián)上等電位）。QT 和 QTc 間期正常（440/440 和 400/400 毫秒）。每一個(gè)正向的 QRS 波群之前都有一個(gè) P 波，PR 間期固定為 0.20 秒。Ⅱ、Ⅲ、avF、V4、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)上都是正向的 P 波。因此考慮為竇性心律。

    我們也可以看見后面沒(méi)有 QRS 波群的 P 波：這是因?yàn)闆](méi)有下傳。我們可以看到間斷出現(xiàn)未下傳的 P 波，并且每三個(gè) P 波未下傳。所有的 P 波都是一樣的波形，PP 間期是固定的，大約 100 次 / 分。因此，我們可以考慮竇性心動(dòng)過(guò)速。

    這種 P 波未下傳的圖形表明房室傳導(dǎo)阻滯。每隔一個(gè) P 波未下傳，表明是 2:1 的房室傳導(dǎo)阻滯。這種圖形可能是Ⅱ度Ⅰ型或者Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。考慮病因的時(shí)候，我們要結(jié)合圖形，思考是否有傳導(dǎo)的改變。如圖，下傳 P 波后面的 PR 間期是固定的，這是莫氏Ⅱ型 2:1 者 3:2 下傳的房室傳導(dǎo)阻滯。

    莫氏Ⅱ型是由于希氏束和浦肯野氏纖維異常導(dǎo)致的。因?yàn)槠挚弦笆侠w維的傳導(dǎo)是全或無(wú)的特點(diǎn)，當(dāng)傳導(dǎo)有有異常時(shí)，PR 間期保持不變是其特點(diǎn)。