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    心臟驟停患者的評(píng)估和管理分為五個(gè)階段：（1）對(duì)心臟驟停的最初反應(yīng)，包括由旁觀者和急救人員進(jìn)行的基本生命支持；（2）由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的入院前高級(jí)生命支持；（3）到達(dá)急診科后處理的交接；（4）院內(nèi)的心臟驟停后處理；（5）長(zhǎng)期的治療策略。本文討論的重點(diǎn)是針對(duì)已經(jīng)到達(dá)醫(yī)院的心臟驟?；颊吆托呐K驟停后的處理，包括患者存活穩(wěn)定后的治療。

    第一個(gè)要點(diǎn)是患者到達(dá)急診室（入院狀態(tài)）的初步評(píng)估。第一個(gè)治療決策取決于對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)進(jìn)行迅速仔細(xì)的評(píng)估。在心臟驟停后早期，大部分治療將取決于神經(jīng)功能狀態(tài)。幾乎所有情況下，第一個(gè)住院科室將是重癥監(jiān)護(hù)病房——心臟或神經(jīng)單元。

    自主循環(huán)恢復(fù)后患者昏迷與否應(yīng)分類處理

    對(duì)于在現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)迅速，立即或在幾分鐘之內(nèi)恢復(fù)意識(shí)的心臟驟?；颊撸灾餮h(huán)恢復(fù)（ROSC）后的最初管理包括監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和電生理穩(wěn)定性以及隨后對(duì)心臟驟停原因的診斷評(píng)估。后者包括對(duì)心臟驟停是否基于可逆的病因或者持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)的判定。因此，對(duì)于自主循環(huán)恢復(fù)后及時(shí)蘇醒的患者，下一步是決定患者是否以及何時(shí)應(yīng)進(jìn)入心導(dǎo)管室評(píng)估冠脈狀態(tài)。當(dāng)有理由懷疑是急性缺血導(dǎo)致心臟驟停或一直不確定是否由該原因?qū)е滦呐K驟停，大多數(shù)患者將及時(shí)接受心導(dǎo)管檢查，以根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行冠脈介入治療。如果患者先前的信息或心臟驟停前后的臨床信息能夠確定冠脈介入不是必須的，那么可能會(huì)延遲或不進(jìn)行該治療。例如，已確診或懷疑遺傳性心律失常綜合征或先前確診為非缺血性心肌病的年輕患者。決策時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)血液動(dòng)力學(xué)和電生理學(xué)的穩(wěn)定性。

    第二種情況，更重要且要求更高的是處理自主循環(huán)恢復(fù)后仍未恢復(fù)意識(shí)的患者，以及到達(dá)醫(yī)院后仍昏迷的患者。在大多數(shù)處理這種緊急情況的場(chǎng)所中，目前的方法是使用低溫治療，以期保留神經(jīng)功能或減少持續(xù)性神經(jīng)功能障礙。新的證據(jù)表明，以36°C為目標(biāo)的低溫治療效果相當(dāng)于以前推薦的33°-34°C的目標(biāo)。這個(gè)觀察提出了是否低溫（而不是體溫過(guò)高）是改善預(yù)后相關(guān)因素的問(wèn)題，因?yàn)槲覀円呀?jīng)非常確定高熱對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有害。

    可利用超聲心電圖為昏迷的缺血患者檢查

    何時(shí)對(duì)昏迷并可能存在缺血的患者進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的問(wèn)題非常具有挑戰(zhàn)性。因?yàn)樵谶@種情況下，檢查本身存在高風(fēng)險(xiǎn)以及能夠獲得多大益處的問(wèn)題。如果存在活動(dòng)性缺血改變的心電圖或其他臨床證據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)和獲益之間的平衡傾向于進(jìn)行該檢查。誠(chéng)然，常常難以鑒別重疊的急性缺血性改變是誘發(fā)心臟驟停的***還是心臟驟停后的心電圖改變。采用超聲心動(dòng)圖尋找局部而不是整個(gè)心臟的問(wèn)題可能是有益的。

    “心臟驟停綜合征”治療策略

    在考慮上述因素的同時(shí)，導(dǎo)致心臟驟?；蛐呐K驟停后產(chǎn)生的不穩(wěn)定性的代謝、血液動(dòng)力學(xué)和電生理異常的識(shí)別和管理必須得到解決?，F(xiàn)在這一系列的問(wèn)題被視為“心臟驟停后綜合癥”,需要復(fù)雜的管理資源和能力。治療目標(biāo)包括代謝管理，使用抗心律失常藥物來(lái)治療心律失常，維持血壓、血流量和器官灌注。其中一個(gè)問(wèn)題是，我們用于處理這三個(gè)領(lǐng)域的各種治療策略的許多數(shù)據(jù)是相互矛盾的，且實(shí)際的獲益并不清楚。此外，考慮到處理這些以復(fù)雜的神經(jīng)、代謝和血流動(dòng)力學(xué)變化為特征的心臟驟停后綜合征患者的挑戰(zhàn)性，轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)雜的心臟驟停幸存者至擁有處理這種情況設(shè)施的場(chǎng)所（相當(dāng)于1級(jí)創(chuàng)傷中心或卒中中心）的被認(rèn)為是一個(gè)可選的策略。

    判斷是否有必要置入除顫器（ICD）

    根據(jù)針對(duì)這種情況的指南提示：處理幸存者，特別是那些沒(méi)有主要神經(jīng)功能障礙（CPC 3或4）的患者，下一個(gè)判定點(diǎn)是否應(yīng)在出院前植入除顫器（ICD）。普遍認(rèn)為，如果不存在心臟停搏的可逆原因，的確需要這種設(shè)備；但由于幾個(gè)原因事情變得更為復(fù)雜。首先，有限的數(shù)據(jù)表明，即使某些可逆原因或與復(fù)發(fā)性心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，避免該設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)仍然需要澄清。不過(guò)，今天它仍然是此類患者的指南建議。因此，有明確的急性冠脈綜合征伴早期心顫的患者不應(yīng)植入ICD,除非他或她后來(lái)進(jìn)入一級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)范疇。另一方面，如果沒(méi)有證據(jù)表明心跳驟停的機(jī)制是急性冠脈綜合征、短暫藥物、電解質(zhì)或代謝因素，一般應(yīng)該植入ICD.

    對(duì)非電擊節(jié)律心臟驟?；颊叩奶幚?/strong>

    更棘手的問(wèn)題是心臟驟?，F(xiàn)場(chǎng)初始記錄為非電擊節(jié)律的處理。近年來(lái)，院外心臟驟停應(yīng)急救援初始記錄為室顫的比例有顯著的下降，最初發(fā)現(xiàn)無(wú)脈性電活的患者比例相似，其心搏停止的比例較高。一般，目前記錄的初始心律中大約50%是心搏停止，25%是可電擊的室性快速性心律失常，而25%是無(wú)脈性電活動(dòng)。這些類型的數(shù)據(jù)的其中一個(gè)問(wèn)題是確定初始電擊節(jié)律，EMS到來(lái)前，是否變換為不可電擊心律。如果沒(méi)有這樣的知識(shí)，很難確定ICD是否對(duì)未來(lái)事件有任何潛在的益處。在初始接觸時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)脈性電活動(dòng)或心搏停止是一個(gè)非常差的預(yù)后標(biāo)志，無(wú)論是否為室顫后發(fā)生還是原發(fā)的。所以，這是不常見(jiàn)的需要解決的問(wèn)題?，F(xiàn)在，普遍認(rèn)為ICD的適應(yīng)癥是以可電擊復(fù)律的節(jié)律為心臟驟停初始機(jī)制的患者，但需要進(jìn)一步的研究，以確定這些其他的適應(yīng)指征。除了ICD,一般預(yù)防療法特別是對(duì)心衰和或冠狀動(dòng)脈疾病患者，都需要進(jìn)一步治療，包括他汀類藥物以延緩疾病的進(jìn)展和由患者的狀態(tài)決定的適當(dāng)治療心功能衰竭（藥物療法和再同步設(shè)備）。在一些情況下，建議根據(jù)復(fù)蘇后和隨訪中心律失常的狀態(tài)來(lái)進(jìn)行抗心律失常治療。

    總之，心臟驟停后復(fù)蘇患者的治療是復(fù)雜的，包含多個(gè)方面以及不同時(shí)間段的管理，每一個(gè)方面都需要認(rèn)真考慮和評(píng)估。顯然，需要更多針對(duì)生存、神經(jīng)保護(hù)和功能能力的研究，以提高短期和長(zhǎng)期預(yù)后。