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    在2014中國腦卒中大會的缺血性卒中熱點(diǎn)論壇上，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝教授就顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（CVST）診治中的一些問題進(jìn)行了討論。

    首先介紹一下《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》。本指南是在學(xué)會共同努力下于2012年12月份發(fā)表，大家都關(guān)注過本指南，指南發(fā)表后有一些問題值得注意，在此我重點(diǎn)介紹在臨床診斷和治療方面值得大家注意的問題。

    顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）是指多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的特殊類型腦血管病。約占所有卒中的比例為0.5——1%，按部位可分為：腦內(nèi)淺靜脈、深靜脈或靜脈竇。按性質(zhì)可分為感染性和非感染性。臨床缺乏特異性，漏診率可達(dá)73%，40%的患者平均診斷時(shí)間在10天以上，各年齡組均可發(fā)病，常無高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等病史，大多為亞急性（48小時(shí)至30天）或慢性（30天以上）起病 。

    一、什么樣的病人需要注意CVST？

    如存在局灶性神經(jīng)功能缺損同時(shí)合并顱內(nèi)壓增高，應(yīng)該考慮到CVST的可能。其中包括急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛，很多醫(yī)生說是偏頭痛，是不是需要注意CVST，也不完全是，假如伴有顱內(nèi)高壓時(shí)就需要注意了；此外還包括視**水腫，偏側(cè)肢體的無力和感覺障礙包括失語、偏盲、癇性發(fā)作，孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征（包括良性顱內(nèi)高壓）以及不同程度的意識障礙或精神癥狀。

    再就是特殊表現(xiàn)的腦出血，孤立性腦葉出血、不符合動脈供血分布區(qū)的多發(fā)性腦出血、反復(fù)發(fā)生臨近部位的出血、雙側(cè)丘腦出血、吸收緩慢的腦內(nèi)血腫及水腫嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫等應(yīng)該考慮CVST。

    二、影像學(xué)診斷

    頭顱CT/**

    CT被認(rèn)為是最常用最好用的手段，但也有優(yōu)缺點(diǎn)，需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是復(fù)查CT非常重要。CT/**征象能看到什么問題呢？

    ◇ 間接征象：相應(yīng)靜脈/靜脈竇引流區(qū)腦水腫、缺血梗死灶，出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積水；

    ◇ 直接征象：條索征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）；

    ◇ **可顯示靜脈竇內(nèi)血栓，呈充盈缺損樣病變，上失狀竇血栓形成可見特征性的“空三角征”（empty triangle sign）。

    CT的缺點(diǎn)是陽性率較低、特異性不強(qiáng)。20%——30%的CVST頭顱CT正常，在單純顱內(nèi)壓增高患者該比例可高達(dá)50%。此外，增強(qiáng)掃描所用碘劑和X線輻射限制其用于隨訪檢查中。

    頭顱MRI

    ◇ 可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損害，較CT更為敏感和準(zhǔn)確；

    ◇ 血栓表現(xiàn)隨時(shí)間而變化：急性期（1——5天），T1WI等信號、T2WI低信號；亞急性期（6——15天），T1WI、T2WI均為高信號；慢性期（>16天），T1WI、T2WI信號降低且不均勻，又以亞急性期的血栓高信號較為可靠。

    頭顱MRV

    ◇ 可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位靜脈和靜脈竇狹窄或閉塞，或靜脈側(cè)支形成或異常擴(kuò)張；

    ◇ 大多數(shù)情況下，MRI/MRV已可對CVST進(jìn)行準(zhǔn)確診斷；

    ◇ 缺點(diǎn)：小靜脈竇顯示能力較弱，不能顯示靜脈血流方向；

    ◇ 注意：繼發(fā)性靜脈受壓、先天性靜脈細(xì)小。

    數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）

    ◇ 目前診斷CVST最可靠的依據(jù)，可直接顯示靜脈/靜脈竇血栓以及所屬血管病變狀況，具有CT/MRI無法比擬的優(yōu)勢，逆行靜脈竇造影測壓；

    ◇ 缺點(diǎn)：有創(chuàng)性的操作和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)，不作為病人或危重病人反復(fù)復(fù)查的手段；

    ◇ 通常用于其它檢查完成后仍不能確診或需要同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行藥物治療時(shí)。

    經(jīng)常做造影的醫(yī)生可能會碰到這種情況：病人右側(cè)的靜脈造影發(fā)現(xiàn)大腦血液回流從左側(cè)的靜竇/靜脈竇回流，有些醫(yī)生認(rèn)為這是先天性變異或者是發(fā)育異常。大多數(shù)病人是右側(cè)橫竇占優(yōu)勢，高達(dá)25%人群存在區(qū)域性或部分性靜脈竇發(fā)育不全，兩側(cè)是不對稱的，還有一種情況是，蛛網(wǎng)膜顆粒、隔膜、殘余血栓、脂肪沉積和大腦結(jié)構(gòu)移位均能模擬狹窄。

    其它輔助檢查：D-二聚體

    D-二聚體增高（>500μg/L）有助于CVST的診斷，正常情況下并不能排除CVST，特別是在病程比較長的患者中，兩周以后再查D-二聚體，可能就是正常的。所以比較靜脈竇血栓和不是靜脈竇血栓，反復(fù)比較，最有意義的就是D-二聚體有差別，其他臨床檢查方面沒有差別。

    三、病因?qū)W檢查

    為什么有些人有血栓而有些人沒有？這與血栓形成傾向也有關(guān)系。腦脊液檢查對CVST診斷并無特異性，但有助于查找CVST的病因并指導(dǎo)治療。血栓形成傾向的易感因素包括V因子Leiden突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷，慢性炎性病變，血液系統(tǒng)疾病，腎病綜合征，惡性腫瘤及長期口服避孕藥物等。對女性病人一定要問有沒有長期口服避孕藥，短期大劑量的也要注意。

    國際上有個(gè)研究實(shí)驗(yàn)顯示，導(dǎo)致靜脈靜脈竇形成的最常見的危險(xiǎn)因素就是口服避孕藥，其次是血栓前狀態(tài)，然后妊娠/產(chǎn)褥期。

    口服避孕藥能引起血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加的原因可能是纖維蛋白原的水平（包括凝血因子增加）及纖維蛋白原的增加導(dǎo)致的。此外，國際上還進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)孤立性淺靜脈血栓形成的研究，至2014年，國際上報(bào)告了116例，平均年齡在41左右，68%為女性，最常見體征居灶性神經(jīng)缺失（62%）。視**水腫沒有報(bào)告，顱內(nèi)壓增高極少（2例）。誘因包括感染，妊娠/圍產(chǎn)期，口服避孕藥，與之前提到的危險(xiǎn)因素一致。MRI（73%）是主要診斷手段，MRI可以做SWI成像，對血流緩慢的靜脈可以顯示的非常好；80%的患者接受抗凝治療，院內(nèi)死亡6%。

    四、病因治療

    治療方面簡單介紹一下病因治療，如果是感染性的，要積極查找引起CVST的可能病因，及早使用足量敏感抗生素或光譜抗生素、外科手術(shù)清除原發(fā)化膿性病灶等；如果是非感染性的，應(yīng)在原發(fā)疾病治療基礎(chǔ)上，積極糾正脫水、降低血液粘度、改善局部血液循環(huán)。

    抗凝治療

    抗凝治療的目的在于防止血栓擴(kuò)展，促進(jìn)血栓溶解，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成。目前隨機(jī)小樣本研究支持CVST急性期的抗凝治療。薈萃分析支持急性期抗凝治療的使用，死亡的絕對值可以降低13%，相對風(fēng)險(xiǎn)值降低54%，而與之相關(guān)的顱內(nèi)外出血并無明顯增高。無抗凝禁忌的患者及早接受抗凝治療，但有一種情況需要注意，伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌癥。

    急性期抗凝

    ◇ 低分子肝素：按體重調(diào)整劑量皮下注射，180抗XaU/（kg?24h），每日2次，可能引起的出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且無需檢測凝血指標(biāo)，但作用持續(xù)時(shí)間較長；

    ◇ 普通肝素：應(yīng)使APTT延長至少1倍，有建議首先團(tuán)注1000U，隨后續(xù)予400——600U/h的低劑量維持；

    ◇ 急性期的抗凝時(shí)間尚不統(tǒng)一，通?？沙掷m(xù)1-4周。

    急性期后抗凝治療

    ◇ 急性期過后繼續(xù)口服一段時(shí)間抗凝藥物，尤其對于兒童患者，常用華法林，控制INR在2——3之間；

    ◇ 對于原發(fā)性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，治療應(yīng)持續(xù)6——12個(gè)月；

    ◇ 對于發(fā)作兩次以上或有嚴(yán)重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長期抗凝治療；

    ◇ 對于有可迅速控制危險(xiǎn)因素的CVST，如妊娠、口服激素類避孕藥物，抗凝治療可在3個(gè)月后停止。

    溶栓治療

    盡管積極的抗凝治療，仍有9%-13%的病人預(yù)后不佳，這種病人可以考慮溶栓治療。溶栓治療可直接溶解血栓，迅速恢復(fù)靜脈回流。目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，已有的小樣本非對照研究顯示再通閉塞血管的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。

    機(jī)械取栓/支架植入術(shù)

    對出血量大的、水腫嚴(yán)重、病情嚴(yán)重的病人，在抗凝效果不好的時(shí)候也可以采用機(jī)械血栓的辦法。它開始是一種試探性的辦法，在2013年的一項(xiàng)研究中，嚴(yán)重的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）52名患者分別采用尿激酶溶栓、機(jī)械性血栓抽吸術(shù)或逆行性頸靜脈除栓進(jìn)行治療，總的來說就是用機(jī)械的辦法+溶栓的辦法。結(jié)果顯示，87%完全再通，6%部分再通，6例死亡，治療效果較好。

    糖皮質(zhì)激素

    理論上糖皮質(zhì)激素可減輕血管源性水腫，降低顱內(nèi)高壓。很多神經(jīng)外科醫(yī)生都建議CVST患者用一點(diǎn)糖皮質(zhì)激素，但目前缺乏急性CVST患者中使用糖皮質(zhì)激素的隨機(jī)對照試驗(yàn)，已有的基于ISCVT的數(shù)據(jù)分析不支持糖皮質(zhì)激素的使用，尤其是在無腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者中。此外，糖皮質(zhì)激素也可能促進(jìn)血栓形成、抑制血栓溶解、甚至誘發(fā)CVST再發(fā)。

    五、對癥治療

    癇性發(fā)作

    對于出現(xiàn)過癲癇癥狀發(fā)作的CVST患者要給予抗癲癇藥。預(yù)防性抗癲癇治療適用于存在局灶性神經(jīng)功能缺損以及影像學(xué)提示有腦實(shí)質(zhì)損害的患者。并且在首次發(fā)作后應(yīng)盡快使抗癲癇藥物達(dá)到有效血藥濃度以控制發(fā)作，急性期過后可逐漸減量，一般不需要長期抗癲癇治療。常用藥物包括丙戊酸鈉、卡馬西平等。

    顱內(nèi)高壓

    對于顱內(nèi)高壓，一般大家會想到使用甘露醇、速尿，但由于使用過多甘露醇、速尿會導(dǎo)致病人的血液濃縮，在濃縮的情況下，靜脈竇的血壓會進(jìn)一步加重，因此不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素?？鼓委煂o脈回流的改善可有效降低顱內(nèi)壓，大多數(shù)輕度腦水腫無需特殊處理。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可給予頭高腳低位、過度換氣、甘露醇、速尿、THAM等降顱壓治療。內(nèi)科治療無效時(shí)可考慮開顱去骨瓣減壓手術(shù)。孤立性顱內(nèi)高壓患者可考慮腰穿放腦脊液、口服乙酰唑胺或腦脊液分流術(shù)。