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    自2010年美國心臟學會心肺復蘇（CPR）與心J&L管病急救（ECC）指南（簡稱國際CPR指南）修訂已經(jīng)三年時間，每次指南的實踐和推廣，都會引起新的研究熱點和理論爭議。隨著循證醫(yī)學與轉化醫(yī)學的不斷發(fā)展與廣泛應用，CPR的研究近年來也取得了一定的進展。

    1.通氣在心肺復蘇中的作用

    2010年國際CPR指南將成人和兒童（不包括新生兒）基本生命支持修訂為“胸外按壓-打開氣道-人工呼吸”，將有效持續(xù)的胸外按壓提高到CPR的首要位置。

    CPR基礎生命支持中的通氣與按壓比一直沒有循證醫(yī)學的證據(jù)。按壓與通氣比從1992年5：1，2000年15：2—直到2005年和2010年30：2的指南修訂。其目的是增加在實施心肺復蘇過程中血液循環(huán)中斷的血氧含量，但是沒有直接的證據(jù)證明在CPR時是否需要進行通氣。

    研究表明，按壓時不進行通氣較按壓時通氣可以使研究對象的自主循環(huán)恢復成功率增加一倍。同時2010年CPR指南也指出，如果施救者不愿意做人工呼吸時可以僅行胸外按壓。

    筆者的實驗研究證實，單純胸外按壓時被動通氣可與低水平的肺血流灌注相匹配（V/Q比值穩(wěn)定），同時嘆息樣呼吸也能提供一定量有效肺泡通氣量，可滿足機體復蘇初期代謝的需要，但是對于長時間和非心源性心搏驟停（如窒息）的復蘇，及早進行氣道開放與管理仍然是必要的。

    隨著一系列新型氣管插管設備的研發(fā)，不中斷胸外按壓進行高級人工氣道的建立將成為可能。

    氣管插管的重要性似乎被大眾理所當然地接受。因為理論上認為暢通氣道，人工呼吸增加了肺泡通氣量可能增加體內氧合，這種情況在窒息型的心搏驟停是有益的，但在大樣本的院外心搏驟停復蘇中人工氣道并沒有帶來好處。

    2013年AMA雜志發(fā)表的一項納入了649359例成入院外心搏驟?；颊咴呵安煌瑲獾拦芾矸绞脚c遠期預后的研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管等高級氣道管理與傳統(tǒng)的面罩輔助通氣相比較，有增加遠期不良預后的風險，產(chǎn)生這樣結果的可能原因是在進行CPR時過度關注了高級人工氣道的建立而延誤或中斷了胸外按壓。

    但是這一結論很快就在同年被Resuscitation發(fā)表的另外一篇關于院前急救建立高級氣道與預后的研究所否定。該研究納入了3133例院外心搏驟停的患者，其中有97%的患者被嘗試進行氣管插管，僅僅有15%的患者采用了快速誘導（應用**物）氣管插管的方法并且較未使用快速誘導氣管插管的患者具有良好的預后，作者分析認為氣管插管的不同方式代表了患者潛在的機體病理生理狀態(tài)，并不是氣管插管本身導致了院外心搏驟?；颊叩牟涣碱A后。

    所以，氣管插管在院前急救中是否絕對必要仍無定論。

    吸氣阻力鬧（ITD）是一種可以與氣管插.管、呼吸面罩、喉罩等高級氣道聯(lián)合使用的壓力敏感閥。其設計使用的病理生理基礎是鶇夠在胸外按壓放松期間阻止空氣進入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔負壓，這樣可以促進外周靜脈血液向中心靜脈的回流，同時不會阻礙患者的正壓呼氣與正壓通氣。

    2012年發(fā)表在CriticalCareMedicine上的基于窒息心搏驟停豬動物模型的研究報道，在聯(lián)舍主動加壓減壓式CPR復蘇中，ITD的使用使得復蘇過程中的血流動力學、復蘇成功率以及遠期神緣功能恢復都達到了明顯的優(yōu)越性。

    即便是ITD聯(lián)合徒手CPR也可以使復蘇過程中心和腦等重要臟器的血流量倍增，24h存活以及出院率明顯增加。

    但是ITD的使用效果仍然存在爭議。由于缺乏隨機、雙盲、多中心等大型的實驗研究證據(jù)，ITD在2010年國際急救與復蘇聯(lián)合會心肺復蘇可選用的輔助設備由原來的IIa級被降為IIb級。因此，對于ITD的使用可能會隨著不斷的基礎實驗或者臨床研究結論的出現(xiàn)得到更為廣泛的認可或者質‘疑。

    2.腎上腺素的應用

    在2010年復蘇指南中弱化了高級生命支持中復蘇藥物的重要性。但是迄今為止，腎上腺素仍然是現(xiàn)代心肺復蘇過程中首選藥物。已有大量的動物實驗與臨床研究證實，在復蘇過程中應用腎上腺素可以明顯提高自主循環(huán)恢復以及短期的存活率，但是遠期存活（包括患者的出院率和存活率）卻沒有顯示出明顯的優(yōu)越性。

    近年來，對腎上腺素有效性的評價更多聚焦于復蘇后的遠期預后，而且目前研究的觀點認為，腎上腺素可能增加心肌功能障礙，干擾大腦微循環(huán)，對心搏驟?；颊叩倪h期存活率和存活質量不利。在動物試驗的基礎上，Jasmin等在2012年發(fā)表了一項回顧性研究，研究中發(fā)現(xiàn)腎上腺素的累積劑量.的增加將增加病死率。

    同期，Olasveengen等進行的臨床試驗表明，腎上腺素可以改善短期存活率，但是降低了出院率和帶來了不良的腦功能。相似的，Hagihara等對曰本2005至2008年417188例院外心搏驟停的成人進行非隨機觀察傾向分析也再次驗證了與不使用腎上腺素相比，使用腎上腺素可能加重患者的腦損傷，降低出院率和遠期存活質量。

    腎上腺素在心肺復蘇中的應用倍受爭議，有觀點認為可以不使用贅上腺素，尋找腎上腺素的替代藥物將會是心肺復蘇研究的重要問題之一。

    Resuscitation發(fā)表的一篇關于腎上腺素給藥間隔的回顧性綜合分析發(fā)現(xiàn)，與指南建議的每隔4~5分鐘給藥間隔相比較，腎上腺素給藥時間間隔越長，復蘇患者出院存活率越高，而且這個結論適用于各種心律失常（可除顫與不可除顫）發(fā)生心搏驟?；颊?，腎上腺素給藥時間間隔將成為又一個新的研究切入點。

    3.胸外按壓復蘇裝置的應用

    胸外按壓的概念自20世紀60年代首次提出后，對胸外按壓的標準技術復蘇指南不斷地做出了修改。2010年復蘇指南將胸外按壓作為首要復蘇技術進行了重點強調：胸外按壓的深度、頻率、胸壁回彈是關鍵。

    所以，高質量有效的按壓是復蘇成功的.重要基礎，但是人工徒手按壓很容易使得施救者疲勞而降k了按壓效果，因而胸外按壓復蘇裝置的研究顯得尤為重要，由此研究了很多人工心肺復蘇裝置其目的是替代人工按壓。

    胸外按壓復蘇裝置的研究研發(fā)主要分為兩大類：非自動與..自動式（包括氣動式和電動式），共計具體的產(chǎn)品種類到目前為止不少于20種，目前應用廣泛的典型新型胸外按壓裝置有Cardio-Pump（非自動），LUCAS和AutoPulse（均為電動自動式）。

    美國康奈爾大學進行了Cardio-Pump與標準人工CPR的對比研究，結果提示利用Cardio-I^iimp進行胸外按壓能夠增加24h患者存活率，并且有利于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。.UJCAS在已經(jīng)完成的動物實驗以及***包括院前急救應用研究，均得到了比標準CPR好的效果。

    在2002年，瑞典研究人員在對LUCAS院前急救測試應用的研究中發(fā)現(xiàn)，如果發(fā)生心搏驟停的患者在5miri內仍未得到LUCAS的及時救治，那么其復蘇存活率幾乎為零。

    基于LUCAS在院前急救過程中的出色表現(xiàn)，2005年瑞典Skane市將其作為常規(guī)且必備的心肺復蘇裝備配備在了所有的急救醫(yī)療隊中。目前，LUCAS也逐漸應用于美國的臨床復蘇急救中。

    AutoPulse相關動物實驗與***研究也得出了類似于LUCAS的結論，同時利用AutoPulse復蘇以后，未發(fā)現(xiàn)胸肋骨骨折，臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，是一種便攜安全的機械胸外按壓裝備。

    但是，最近發(fā)表的一篇關于心肺復蘇胸外按壓裝置的綜述性文章內容指出，先進并且富含高科技的設備并不能增加整體患者的復蘇成功率，甚至有降低患者神經(jīng)功能恢復的副作用。

    但是該作者分析原因認為這樣結論產(chǎn)生的原因有以下方面：一、是到目前為止的隨機研究中沒有一項研究設計能夠將徒手CPR完全達到指南的標準，.包括按壓頻率以及按壓的中斷時間都遠離指南；

    二是胸外按壓復蘇設備的具體應用對于復蘇患者應該是具有特定的設計參數(shù)和適應標準的（如患者的胸廓參數(shù)），所以如果錯誤的將其應用于某些特定亞組類型的心搏驟停患者會得到背離的效果；

    三是徒手CPR在特定的條件下（比如離開危險區(qū)域轉運過程中，存在可逆病因需要長時間持續(xù)胸外按壓以及急診心臟導管介入治療）較復蘇按壓設備是不具有優(yōu)勢的。但是，需要強調的是“Anyone，anywhere，cannowinitiatecardiacresuscitativeprocedures.Allthatisneededaretwohands”，所以從基礎生命支持的實施以及便捷性上講，施救者的雙手永遠是第一首選。

    到目前為止，徒手CPR與胸外按壓裝置的復蘇效果與遠期預后仍然沒有大型的隨機對照多中心的研究結論，但是徒手CPR的便捷實施對全民掌握復蘇按壓技術的優(yōu)勢是不會被取代的。從今后的研發(fā)方向上看，輕巧便捷，能夠減少胸外按壓設備準備應用時間將是研發(fā)的熱點。

    4復蘇后綜合征

    復蘇后綜合征的治療在2010年復蘇指南中作為“生存鏈’’的最后一個環(huán)節(jié)提出，心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復后并不是復蘇的終極目標，而是進一步提高患者的遠期生存機率和良好神經(jīng)功能恢復.的開始。復蘇后綜合征概念的提出以及對其機制研究的不斷發(fā)展，使得最近心肺復蘇的研究不斷向縱深和多?？凭C合干預治療方向發(fā)展。

    復蘇后綜合征中心肌功能障礙機制的研究，國內有動物實驗研究首次將PET-CT心肌代謝檢查方法引入復蘇后心肌代謝狀態(tài)的檢測，研究結論認為室顫型的心搏驟停復蘇后心肌損傷主要是心肌頓抑，而窒息型的心搏驟停復蘇后心肌損傷主要是心肌壞死，而且二者在血液動力學，細胞生物學以及分子生物學方面均有本質的區(qū)別。

    另外，對于爭論巳久的復蘇后心肌是否存在凋費，有研究提供了復蘇后心肌凋亡的確鑿實驗室證據(jù)。復蘇后綜合征機制研究方面，最近有研究結果發(fā)現(xiàn)，復蘇后機體免疫機制功能失調是復蘇后綜合征又一發(fā)病機制之一，該研究發(fā)現(xiàn)復蘇后動物血液中的CD4+淋巴細胞亞群遠.低于假手術組，與假手術組比較，復蘇組心肌的IFN-7水平明顯的升高，而IL4水平卻明顯的降低；

    同樣，心肌的T-bet的蛋白表達和mRNA永平也明顯的升高，而心肌的GATA-3的蛋白表達和mRNA水乎卻明顯的降低。同時，進一步的研究發(fā)現(xiàn)，中藥參附注射液則可以通過調節(jié)復蘇后免疫失衡對機體組織發(fā)揮保護作用。

    所以，復蘇后綜合征的出現(xiàn)是機體全身缺眞-再灌注損傷，是多系統(tǒng)的全身炎癥茛應，尤其是腦損傷和心臟功能障礙。

    復蘇后綜合征的治療也應該從機體整體進行切入，多靶點集束化的進行治療：包括優(yōu)化血流動力學，改善微循環(huán)代謝以及治療各種并發(fā)癥（如癲癇、高血糖、免疫抑制以及繼發(fā)感染等），亞低溫技術是最為重要的治療措施之一。

    當然，復蘇后綜合征的治療管理不僅僅單指醫(yī)療服務內容，也應該包括醫(yī)療管理。理想的復蘇后管理應該包括建立腦復蘇病區(qū)y將分散在院內及院外心搏驟停后復蘇患者進行統(tǒng)一管理，由包括急診科、心血管科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科、康復科等多學科團隊進行規(guī)范治療等內容，這樣的病區(qū)應包括重癥監(jiān)護單元和康復單元，腦損傷早、中期患者在重癥監(jiān)護單元接受治療。

    康復治療通常在缺血損傷得到控制后進行，包括較早期的促進神經(jīng)組織修復治療和后期神經(jīng)功能缺損的康復治療。然而，.常遺憾的現(xiàn)實是，心搏驟?；颊呷蕴幱谙鄬o序的管理和治療中，缺乏統(tǒng)一的復蘇后管理機制，這就需要我們去共同為之付諸努力。

    5.結束語

    現(xiàn)代心肺復蘇已經(jīng)走過了輝煌的50周年，在半個世紀的努力與發(fā)展中，拯救了無數(shù)的生命，復蘇指南指導急救工作者挽救心搏驟?；颊叨?。

    近幾年來，我們對國際心肺復蘇的研究做出了巨大的努力并且取得了一定的研究成績被國摩心肺復蘇專家所認可。然而，由于心搏驟停的特殊性，還有更多的未知需要我們繼續(xù)研究探索，這就需要我們熟悉國際CPR研究的新動態(tài)和熱點，以科學而嚴謹?shù)膽B(tài)度去設計并實施研究，相信通過研究者的不懈努力，心肺復蘇技術會不斷的更加科學與完美。