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    （2013年10月1日）

    一、胡蜂蜇傷的機理。

    胡蜂（Vespoidea）隸屬于昆蟲綱膜翅目細腰亞目針尾組，亦名馬蜂、黃蜂、草蜂等，目前全世界已知約有5000多種。胡蜂毒素中包括生物源胺（如組胺、多巴胺等）、激肽、肥大細胞脫粒多肽、神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶等多種成分，被胡蜂蜇傷后局部傷口可出現(xiàn)疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死性病灶，可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)的損害，嚴重中毒者可死亡。

    二、胡蜂蜇傷后的一般表現(xiàn)。

    （一）蜇傷部位的表現(xiàn)：蜇傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹，12-48小時加重，波及范圍擴大，可潰破形成不同大小的潰瘍面。

    （二）過敏反應：出現(xiàn)在蜇傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時，表現(xiàn)為迅速擴大的皮疹、憋悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現(xiàn)腹瀉。部分可出現(xiàn)過敏性休克，是早期致死的主要原因。

    （三）溶血：尿呈茶色到醬油色，腰痛、腎功能改變，后期可表現(xiàn)不同程度貧血。

    （四）腎臟損傷：可因毒素直接作用于腎小管或因溶血造成，表現(xiàn)為全身水腫、少尿、腎功能改變。

    （五）肝損傷：多由于免疫復合物沉積致肝細胞壞死，表現(xiàn)為肝損傷相關的血清酶升高。

    （六）神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響：不同毒素所致的改變不同。

    三、一般處理原則。

    （一）局部處理：胡蜂不留刺在人體，蜜蜂有可能將刺留在體內(nèi)。如有刺應用黏性大的膠帶拔除，清水徹底沖洗。冰敷對減輕局部反應有效。過敏嚴重者，可用0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水調(diào)的季得勝蛇藥。

    （二）腎上腺糖皮質(zhì)激素：在有嚴重過敏反應、溶血時使用，對蜂蜇傷的其他影響也有減輕的作用。

    （三）血液凈化治療：血液灌流能較好清除血中毒素。重癥患者可連續(xù)2次灌流治療。

    （四）對癥支持治療：根據(jù)患者表現(xiàn)及病情，采取相應的對癥支持措施

    四、主要預防方法。

    夏秋季是胡蜂活動較多的季節(jié)，多分布在野外植物茂盛的區(qū)域，到郊外游玩或去野外工作，要穿長袖衣褲。如與蜂群相遇應盡快躲避，不要主動拍打和驅(qū)趕。一旦招惹蜂群，要馬上采取保護措施，如躲進建筑內(nèi)關好門窗、就地趴下減少暴露面積，用衣物或其他膜狀物覆蓋身體，尤其做好面部、手等暴露部位的保護。如被蜂蜇，檢查有無皮膚內(nèi)的毒刺，發(fā)現(xiàn)毒刺應拔除，用清水沖洗傷口。非專業(yè)人員不要觸動馬蜂巢。

    五、重癥救治原則。

    （一）具有以下情況可初步評定為重癥患者，需盡早收住院。

    生命體征不穩(wěn)定；器官功能障礙，需要密切監(jiān)測和（或）器官功能支持治療；基礎疾病嚴重，蜂蜇傷或其并發(fā)癥可能影響基礎疾病治療。

    （二）各臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)評價。

    1.建議采用序貫性器官衰竭評分（SOFA）系統(tǒng)評價心血管、呼吸、凝血、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟功能（表）。

    2.評價臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)的其他表現(xiàn)。

    影響循環(huán)功能各種類型的心律失常；播散性血管內(nèi)凝血（DIC）；橫紋肌溶解及肌紅蛋白尿；上消化道出血。
 

表  SOFA評分系統(tǒng)

a 腎上腺素能藥物至少輸注1小時（劑量為μg/kg/min）

    （三）治療原則。

    1. 基礎治療措施。

    盡快拔除蜂刺；皮膚局部的酸性液（如食醋）處理；充分水化；有專家建議當蜇傷皮膚紅腫明顯時，可使用氫化可的松200 mg/日，療程3 – 5天。目前尚無法證實上述治療的有效性，建議根據(jù)患者病情謹慎使用。

    循環(huán)系統(tǒng)的支持治療：

    ①適應癥：對于組織低灌注的患者，建議根據(jù)定量治療方案進行復蘇治療。組織低灌注定義為初始液體復蘇治療后持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥ 4 mmol/L.

    ②復蘇治療的目標：最初6小時內(nèi)的復蘇目標應當包括以下所有內(nèi)容：中心靜脈壓（CVP） 8–12 mmHg、平均動脈壓（MAP） ≥ 65 mmHg、尿量≥ 0.5 ml/kg/hr、中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2） ≥ 70%,或混合靜脈血氧飽和度（SvO2） ≥ 65%

    ③復蘇治療的措施：

    充分液體復蘇：初始液體復蘇治療宜使用晶體液（≥ 30 ml/kg）；當患者需要大量晶體液復蘇時，可考慮使用白蛋白；由于人工膠體液顯著增加患者發(fā)生急性腎損傷、腎臟替代治療甚至死亡的風險，建議不要使用或充分考慮風險及獲益后謹慎使用。

    適時使用升壓藥物：經(jīng)過充分液體復蘇治療后若患者仍持續(xù)低血壓，可以考慮使用升壓藥物，如去甲腎上腺素；如選擇使用多巴胺，應警惕多巴胺引起的快速性心律失常。

    必要時強心治療：如果患者血管內(nèi)容量充足，平均動脈壓滿意，但仍存在持續(xù)低灌注表現(xiàn)，可以考慮使用多巴酚丁胺或在升壓藥物的基礎上（若已經(jīng)使用）加用多巴酚丁胺。

    當血管內(nèi)容量充足或沒有組織低灌注表現(xiàn)時，可以考慮限制液體入量，避免不必要的容量負荷過多。

    2.呼吸系統(tǒng)的支持治療。

    若患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（**S）或其他導致急性呼吸功能衰竭的情況時，應根據(jù)病情積極開始氧療，并及時評估患者的治療反應。

    若需要使用有創(chuàng)機械通氣，目標潮氣量應設置為6 ml/kg（理想體重）。

    監(jiān)測患者的平臺壓力：被動吸氣患者初始平臺壓力應≤30cmH2O;對于**S患者，推薦采用允許性高碳酸血癥策略；為減少誤吸風險，預防呼吸機相關肺炎，接受機械通氣時應保持床頭抬高30°。根據(jù)患者病情變化，應根據(jù)脫機治療方案，定期進行自主呼吸試驗，以盡快撤離機械通氣。

    3.血液制品輸注。

    一旦組織低灌注得以糾正，且病情沒有心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸酸中毒等特殊情況，成年患者的血紅蛋白< 7.0 g/dL可考慮輸注紅細胞。

    ①若沒有出血或沒有計劃進行有創(chuàng)操作，無需輸注新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常。

    ②當血小板計數(shù)≤ 10,000/mm3 （10 x 109/L）時，即使沒有明顯出血，也應預防性輸注血小板；如果患者有明顯的出血風險，當血小板計數(shù)≤20,000/mm3 （20 x109/L）時，應預防性輸注血小板；存在活動性出血、手術或有創(chuàng)操作時建議維持更高的血小板水平（≥ 50000/mm3 [50 x 109/L]）。

    4.血糖控制。

    應根據(jù)治療方案管理血糖，控制血糖水平<10 mmol/L,采用毛細血管血進行床旁檢測可明顯高估血糖水平，需要謹慎解讀。

    6.營養(yǎng)支持治療。

    應根據(jù)患者耐受情況，盡可能在48小時內(nèi)開始經(jīng)消化道喂養(yǎng)；急性期可實施低熱卡喂養(yǎng)；僅當無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)且預計7天內(nèi)無法恢復時，方可考慮進行胃腸外營養(yǎng)。

    7.應激性潰瘍的預防。

    當患者具有明顯的凝血功能障礙并長時間使用機械通氣時，有指征進行應激性潰瘍的預防；優(yōu)先選擇組織胺H2受體阻滯劑。

    8.腎臟支持治療。

    橫紋肌溶解患者應充分水化并堿化尿液；出現(xiàn)急性腎臟功能衰竭，嚴重酸堿和（或）電解質(zhì)紊亂，利尿治療無效的充血性心力衰竭，是腎臟替代治療的適應癥。

    9.腎臟替代治療的適應癥。

    血流動力學不穩(wěn)定時優(yōu)先選擇持續(xù)腎臟替代治療而非間斷治療模式，無證據(jù)表明腎臟替代治療或其他血液凈化治療措施通過清除毒素改善臨床預后，應根據(jù)臨床經(jīng)驗和病情，在充分考慮可能并發(fā)癥的基礎上謹慎使用。

    10.抗感染治療。

    蜂蜇傷屬于非感染性疾病，早期無需使用經(jīng)驗性抗生素，重視各種感染控制措施，有效預防醫(yī)院獲得性感染。