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涉及肩部的血管問題是不常見的，但可能導(dǎo)致疼痛、對運(yùn)動員的表現(xiàn)有嚴(yán)重的影響。急性運(yùn)動相關(guān)的血管損傷在接觸運(yùn)動中是最常見的，并且可以由鈍性或穿透性創(chuàng)傷引起。骨折內(nèi)的骨碎片穿透的可能性更大，需要對血管狀態(tài)進(jìn)行體格檢查、平片檢查和動脈造影的快速評估。血管損傷的延遲表現(xiàn)可以是胸腔出口內(nèi)的壓迫或異常的結(jié)果。胸腔出口涉及肩帶的區(qū)域，其中鎖骨下動脈和靜脈與臂叢一起離開胸腔，因?yàn)槠鋼頂D的界限結(jié)合肩盂肱關(guān)節(jié)和肩胛胸關(guān)節(jié)的高移動性而容易受到損傷。

解剖結(jié)構(gòu)

解剖學(xué)上，胸腔出口跨越鎖骨上窩到腋窩的區(qū)域，并包括鎖骨和第一肋骨之間的區(qū)域。更具體地，胸腔出口包括三個受限空間，在該空間中可以發(fā)生壓縮。這些隔室包括間內(nèi)三角、副鎖關(guān)節(jié)空間和后胸肌小空間。間內(nèi)三角在前斜角肌向前邊界，由中斜角肌向后和下由第一肋的內(nèi)表面界定。臂叢和鎖骨下動脈的Trunks（分支）穿過間內(nèi)三角，而鎖骨下靜脈實(shí)際上穿過前斜角肌。肩鎖關(guān)節(jié)間隙位于鎖骨和第一肋骨后內(nèi)側(cè)，肩胛上邊界在外側(cè)后外側(cè)。

各種類型的頸椎肋骨可以存在，包括短桿骨、帶纖維帶的不完全肋、以及與第一肋骨、胸骨柄或胸骨相接的全肋。此外，細(xì)長的C7橫向過程可引起壓縮。第一肋骨或鎖骨的異常增生、腫瘤、愈傷組織或骨折也可能導(dǎo)致壓縮癥狀。鎖骨骨折如畸形愈合、碎裂和胸骨后脫位等并發(fā)癥也可增加TOS（胸廓出口綜合征）的風(fēng)險(xiǎn)。軟組織異常，如異常纖維帶和斜角肌的解剖變異也可在胸腔出口產(chǎn)生壓迫。

檢查

在獲得了詳細(xì)的癥狀后，應(yīng)仔細(xì)檢查上肢的腫脹、變色、溫度變化或潰爛、肌肉萎縮或甲床畸形的情況。應(yīng)記錄運(yùn)動范圍、強(qiáng)度測試（包括手部固有肌肉）和從手腕到肩部的脈沖觸診。必須對頸椎、鎖骨和肩胛進(jìn)行徹底檢查，以評估頸椎椎間盤病變、鎖骨創(chuàng)傷或其他異常。應(yīng)在觸痛區(qū)域和可能的解剖異常（如頸椎肋骨）上觸診肌肉和骨骼。還應(yīng)檢查四肢遠(yuǎn)端神經(jīng)壓迫的證據(jù)，尤其是在常見的有問題的區(qū)域，如腕管區(qū)域和肘管區(qū)域。

胸廓出口由三個空間組成：間內(nèi)三角、鎖骨下空間、后胸小空間。TOS的主要原因是神經(jīng)血管束穿過這個復(fù)雜的解剖區(qū)域時(shí)的動態(tài)壓縮。臨床診斷可能是困難的，因此可以使用各種成像模式來顯示TOS病理學(xué)的性質(zhì)和位置。頸椎、胸部和肩部的常規(guī)X線片應(yīng)在初次訪視時(shí)進(jìn)行，以評估退行性脊柱疾病、頸椎肋骨、細(xì)長的C7橫突、病理性鎖骨骨折和占位病變。

外周血管研究，如脈沖、血壓測量和多普勒研究有助于診斷胸部出口壓縮和動脈**在手臂中的閉塞。神經(jīng)傳導(dǎo)研究和肌電圖可有助于疑似TOS患者的評估。

動脈造影和靜脈造影等血管研究可以是證實(shí)通過胸腔出口傳遞的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的任何非本身壓迫的有用工具。

使用CT血管造影(CT血管造影術(shù))很好地觀察動脈受壓情況。TOS區(qū)域的骨結(jié)構(gòu)可與CT成像同時(shí)評估潛在的壓迫部位。較新的開放MRI具有多種優(yōu)點(diǎn)，其允許在優(yōu)選平面中在適當(dāng)水平的外展或其它姿勢成像，而不使用對比材料或電離輻射。中性和外展位置的MRI已成為懷疑有TOS患者的首選篩查試驗(yàn)。

癥狀及診斷

在癥狀發(fā)作之前患者的病史通常是診斷TOS的最有用的工具。病史可包括頸部損傷、鎖骨骨折、頸椎肋骨的存在、異常姿勢或劇烈的運(yùn)動。患者通常具有從肩部區(qū)域的背部向下延伸到上肢的疼痛。疼痛可能伴有麻木、刺痛、腫脹和變色。偶爾疼痛會牽扯到頸部的背部和側(cè)面，同時(shí)伴有同側(cè)的偏頭痛。這些癥狀常常由于手臂抬高而加重，并且通過攜帶重物而加劇。TOS的差異診斷包括頸部、手臂或肩部產(chǎn)生疼痛的任何病理學(xué)。該差異可包括頸神經(jīng)根病或關(guān)節(jié)炎、臂叢神經(jīng)炎、肩關(guān)節(jié)病變、外周神經(jīng)壓迫、腫瘤、血管炎或血栓閉塞性血管炎、風(fēng)濕癥狀況、多發(fā)性硬化或急性冠脈綜合征。在大多數(shù)情況下，TOS是排除的診斷。對于真正的神經(jīng)病學(xué)TOS，必須首先研究涉及C8或T1脊髓階段的感覺或運(yùn)動神經(jīng)纖維的任何病癥，并可包括前角細(xì)胞疾病、臂叢疾病、神經(jīng)根病或正中神經(jīng)、尺神經(jīng)病變。此外，必須考慮創(chuàng)傷性因素，例如鎖骨骨折、鎖骨畸形/非愈合、頸椎損傷、肱骨頭脫位和肱骨近端動脈粥樣硬化。

治療

保守治療應(yīng)該是非特異性神經(jīng)源性TOS（胸廓出口綜合征）的初始治療。通過合理使用抗炎藥和肌肉松弛劑可獲得初始疼痛緩解。選擇性的斜角肌注射可暫時(shí)緩解疼痛，有助于診斷。肉毒桿菌毒素注射是一另一種，用于暫時(shí)緩解疼痛，同時(shí)進(jìn)行理療。在最初的疼痛緩解之后，保守治療開始于告知患者有關(guān)癥狀和預(yù)后，以幫助緩解焦慮并提高對治療的依從性。教育以活動改變?yōu)橹行?，例如在睡眠、工作和駕駛時(shí)改善姿勢。通過在膈肌和斜角肌上工作，可改善關(guān)節(jié)間的空間活動性。還強(qiáng)調(diào)了胸骨鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)和第一肋骨共同關(guān)節(jié)的活動。斜角肌伸展可以幫助加寬后斜角三角形。通過胸大肌和小肌肉的伸展來調(diào)動后部胸肌空間。

當(dāng)保守治療失敗時(shí)，真正的神經(jīng)源性TOS患者和非特異性TOS患者的手術(shù)減壓是必要的。TOS的特異性外科治療是有爭議的，因?yàn)楸憩F(xiàn)出癥狀和所涉及的病理的復(fù)雜性質(zhì)。胸部出口中的損傷結(jié)構(gòu)的減壓是目標(biāo)，并且通常涉及移除第一肋并釋放或移除前和中斜角肌的部分。鎖骨上入路最常用于TOS減壓術(shù)，可廣泛暴露鎖骨上神經(jīng)叢和第一肋骨的中間三分之一。

動脈TOS涉及脈管系統(tǒng)壓迫的外科治療，以及血管本身的治療。減壓通常包括切除頸部和第一肋骨、切除和切除收縮帶。可對急性缺血進(jìn)行溶栓或球囊血管成形術(shù)。動脈變性、動脈瘤和內(nèi)膜損傷需要旁路移植或動脈重建。

初始治療開始抗凝和溶栓治療。治療的下一個步驟是將鎖骨下靜脈的胸腔出口沖擊減壓至第一肋骨切除、內(nèi)側(cè)鎖骨切除術(shù)和斜角切除術(shù)。然后根據(jù)手術(shù)時(shí)靜脈和癥狀的狀態(tài)進(jìn)行靜脈重建。主張全面的外科治療，包括（1）早期診斷、溶栓和三級轉(zhuǎn)診；（2）鎖骨下胸腔出口減壓和頻繁使用靜脈重建；（3）術(shù)后抗凝治療。

結(jié)果

血管TOS的外科治療通常是成功的，其結(jié)果在動脈TOS中與靜脈TOS相比略微提高了。由于癥狀的不同診斷和復(fù)雜性，神經(jīng)源性TOS的長期結(jié)果難以闡明。

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并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥包括一般并發(fā)癥，如傷口愈合問題和胸部出口區(qū)域脆弱解剖結(jié)構(gòu)的感染，包括血管損傷和可能的出血、臂叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的感覺運(yùn)動功能障礙和神經(jīng)損傷。還包括心尖部血腫、氣胸和胸導(dǎo)管損傷。第一肋骨的不完全切除或切除收縮可能導(dǎo)致持續(xù)的癥狀和手術(shù)失敗。盡管大多數(shù)患者取得了中度的良好結(jié)果，但嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)促使一些作者批判性地評價(jià)了手術(shù)的必要性。損傷的嚴(yán)重可能性強(qiáng)調(diào)需要熟悉胸腔出口的解剖結(jié)構(gòu)。

術(shù)后管理

TOS患者的術(shù)后管理可簡單或復(fù)雜，具體取決于所使用的基礎(chǔ)病理生理學(xué)和手術(shù)程序。手術(shù)范圍是在切除第一胸椎肋骨之前的斜角肌。血管病變（如動脈瘤或血栓栓塞）必須在胸腔出口減壓時(shí)得到解決。減壓后，患者一般只允許有限的運(yùn)動范圍3-4周，以進(jìn)行日?；顒?。運(yùn)動練習(xí)的活動范圍通常在手術(shù)后6周開始，在手術(shù)后4-6個月后可恢復(fù)正常運(yùn)動。