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肝門部膽管癌近年來有逐漸增多地趨勢,而且確診時往往為中晚時期,由于膽道梗阻明顯,臨床表現(xiàn)主要是較嚴重的梗阻性黃疸。

梗阻性黃疸患者由于膽汁排泄不暢而出現(xiàn)膽道系統(tǒng)的感染,高膽紅素血癥又可引發(fā)全身各臟器功能受損、免疫系統(tǒng)的受損和凝血功能障礙等全身性影響。而這些影響又會造成患者手術耐受性降低,導致術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率升高。因此,肝門膽管癌合并高膽紅素血癥的患者常規(guī)行術前減黃在20世紀被認為是共識。但是隨著臨床研究的發(fā)展,很多學者開始對這一共識提出質疑。    

目前,對于術前減黃的必要性,減黃的指征方式及減黃后的手術時機仍存在爭議。    

一.術前減黃的必要性       

術前減黃的臨床價值不言而喻,近年來也有研究顯示術前減黃或許增加術后并發(fā)癥發(fā)生率,甚至與術后病死率相關。但也有研究顯示,術前減黃雖然沒有降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,但確實可以降低肝門膽管癌患者行肝切除術后發(fā)生肝腎功能不全的發(fā)生率。血清總膽紅素340umo1/L是唯一影響術后腎功能不全的重要危險因素。 有學者曾提出了“非必要減黃”的概念學說，也就是無癥狀的黃疸患者，經(jīng)過了術前減黃后，不僅延長了手術等待時間，而且導致術后并發(fā)癥的發(fā)生率提高了1倍。     

所以，并不是所有合并黃疸的患者都需要接受術前減黃。對此，關于患者是否需要采取術前減黃措施，還需要經(jīng)過嚴格的評估來決定。術前減黃與否需要根據(jù)患者的膽紅素的水平、計劃殘肝體積以及患者本身的全身情況決定。對此,國內專家學者建議出現(xiàn)如下情況時可行術前減黃措施:1.高齡者;2.預計殘留肝體積小于40%,尤其需要行門靜脈栓塞者;3.黃疸時間持續(xù)大于2周者;4.合并膽管炎者;5.凝血酶原時間明顯延長者;6.有明顯的營養(yǎng)不良或低蛋白血癥,且無法耐受手術,估計通過減黃有機會手術切除者;7.并存病需要一定時間的準備者;8.術前膽紅素水平較高(即重度黃疸)者。通過此共識，可有效指導臨床治療。    

二、術前減黃方式    

術前減黃方式的選擇方面爭論也較大,部分學者主張行PTCD術及必要時的術前PVE,而歐美學者多主張ERCP安置內支架減黃。術前PTCD引流結合PVE能夠提高大范圍肝切除患者的手術耐受性及RO切除率,但是有導管脫落、穿刺失敗、膽汁外引流后水電解質紊亂等相關并發(fā)癥,而ERCP內支架引流雖然不會影響膽紅素腸肝循環(huán),但可能會有膽道系統(tǒng)感染及胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,而且有可能加重膽管周圍炎癥反應而加大手術難度。     

隨著醫(yī)學技術進步,PTCD的并發(fā)癥已有明顯減少,因此,多數(shù)學者首選做PTCD,但仍需結合影像學引導及操作熟練程度行個體化選擇。對于單側或雙側引流的問題也存在較大爭議,有部分學者認為雙側引流,即全肝引流可以較好地引流出膽汁,能較快地降低膽紅素水平,并且可以通過選擇性膽道造影更明確膽管病變范圍。而也有學者認為,雙側引流可能加大膽管炎發(fā)生率及膽道種植轉移的概率。    

三.減黃后的手術時間    

目前國內外建議減黃后維持時間在2周以上,也有部分學者建議至少維持4-6周時間。但減黃時間的延長可能會加重膽管周圍炎癥反應,甚至出現(xiàn)腫瘤進展導致延誤手術時機等相關問題。因此,需要根據(jù)患者的全身情況、肝功能恢復情況和膽紅素下降速度等情況綜合制訂合理的減黃策略。      

綜上所述，對于肝門膽管癌所致的黃疸，不是所有/有手術機會的患者都能夠在術前減黃中獲益。是否術前行減黃應對患者一般情況、黃疸水平以及擬行的手術方式詳細評估后再來決定，而且應盡量選擇不影響其，后續(xù)手術的治療方式。對于已經(jīng)失去根治性手術機會的患者，減黃方式應以提高生活質量為主要目的，因為過于激進的減黃治療可能對預后造成負面影響。[參考文獻]1. Pisters PWT,Hudec WA,Hess KR.et al. Effect of preoperative biliary decompression on pancrealicoduodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg, 2001。234:47-55.2. Jagannath P ,Dhir V ,Shrikhande S,et al. Effect of preoperative biliary stenting on immediate outcome after pancreaticoduodenectomy. Brtish Journal of Surgery 。2005。92 :356-361.3. Seyama Y ,Kubota K, Sano K,et alLong -term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg，2003,238:73-83.